[NH]16대질병수술비보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에「16대질병」으로 진단확정되고, 그「16대질병」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 16대질병수술비로 지급합니다.

 

 

제3조(16대질병의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「16대질병」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 16대질병으로 분류되는 질병(【별표29】『16대질병 분류표』참조)을 말합니다.

 

②「16대질병」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

 

 

제4조(수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로써, 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)을 가하는 것 을 말합니다.

 

② 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치 료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 또한, 이 특별약관의 해당 별표 내「눈 관련 질환」으로 인한 레이저수술도 포함되며,「눈 관련 질환」으로 인한 레이저수술의 경우 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상 의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동 일한 기준으로 반복 지급합니다. 다만, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, NERVE BLOCK)은 제외합니다.

 

③ 제1항 및 제2항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

 

 

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관의 보험금을 지급하지 않은 사유는 무배당 NH가성비굿플러스어린이보험2001[1종(해지환급금 미지급형)] 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) ① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.   1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.   2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.   3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우   4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.   5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

 

 

[별표] 16대질병 분류표

분 류 항 목		분류번호
당뇨병	1형 당뇨병 2형 당뇨병 영양실조 관련 당뇨병 기타명시된 당뇨병 상세불명의 당뇨병 당뇨병성 단일신경병증 당뇨병성 다발신경병증 당뇨병성 백내장 당뇨병성 망막병증 당뇨병성 관절병증 당뇨병에서의 사구체장애	E10 E11 E12 E13 E14 G59.0 G63.2 H28.0 H36.0 M14.2 N08.3
심장질환	급성 류마티스열 만성 류마티스 심장질환 허혈성 심장질환 폐성심장병 및 폐순환의 질환 기타형태의 심장병 칸디다심내막염 수막구균성 심장막염 수막구균성 심내막염 수막구균성 심근염 수막구균성 심장염 NOS	I00~I02 I05~I09 I20~I25 I26~I28 I30~I52 B37.6 A39.5 A39.5 A39.5 A39.5
고혈압질환	본태성(원발성) 고혈압 고혈압성 심장병 고혈압성 신장병 고혈압성 심장 및 신장병 이차성 고혈압 고혈압성 뇌병증 고혈압성 망막병증	I10 I11 I12 I13 I15 I67.4 H35.02
뇌혈관질환	뇌혈관질환	I60~I69
간질환	바이러스 간염 간의 질환 거대세포바이러스간염 톡소포자충간염	B15~B19 K70~K77 B25.1 B58.1
위·십이 지장궤양	위궤양 십이지장궤양 상세불명부위의 소화성궤양	K25 K26 K27
갑상선질환	갑상선의 장애 갑상선이상성 안구돌출 처치후 갑상선기능저하증 방사선조사후 갑상선기능저하증 수술후 갑상선기능저하증	E00~E07 H06.2 E89.0 E89.0 E89.0
동맥경화증	죽상경화증	I70
만성하부 호흡기 질환	급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 단순성 및 점액화농성 만성기관지염 상세불명의 만성기관지염 천식 천식지속상태	J40 J41 J42 J45 J46
폐렴	달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 인플루엔자균에 의한 폐렴 달리 분류되지 않은 세균성 폐렴 달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 달리 분류된 질환에서의 폐렴 상세불명 병원체의 폐렴 재향군인병 거대세포바이러스폐렴 폐렴이 합병된 홍역 수두폐렴 폐톡소포자충증	J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 A48.1 B25.0 B05.2 B01.2 B58.3
관절염	감염성 관절병증 염증성 다발관절병증 류마티스 폐질환 관절증 기타 관절장애	M00~M03 M05~M14 J99.0 M15~M19 M20~M25
백내장	노년백내장 기타 백내장 수정체의 기타장애	H25 H26 H27
녹내장	녹내장  달리 분류된 질환에서의 녹내장	H40  H42
결핵	세균학적 및 조직학적으로 확인된 호흡기 결핵 세균학적으로나 조직학적으로 확인되지 않은 호흡기결핵 신경계통의 결핵 기타 기관의 결핵 좁쌀 결핵 결핵 관절염 척추의 결핵 뼈의 결핵 결핵성 방광염 자궁경부의 결핵감염 여성 결핵성 골반염증질환 결핵성 복막염 장, 복막 및 장간막림프절의 결핵성 장애 결핵의 후유증	A15 A16 A17 A18 A19 M01.1 M49.0 M90.0 N33.0 N74.0 N74.1 K67.3 K93.0 B90
신부전	신부전	N17~N19
생식기질환	남성생식기관의 질환 (남성 불임 제외) 편모충성 전립선염 전립선의 결핵 기타 남성 생식기관의 결핵 볼거리고환염 여성골반내기관의 염증성 질환 자궁경부의 결핵 결핵성 여성 골반 염증성 질환, 결핵성  자궁내막염, 결핵성 난소염 및 난관염 여성생식기관의 비염증성 장애  (습관적 유산자 제외)  (여성 불임 제외)  (인공 수정과 관련된 합병증 제외) 달리 분류되지 않은 비뇨생식계통의 처치후 장애	N40~N45, N47~N51 A59.01 A18.13 A18.14 B26.0 N70~N77 A18.15 A18.16 N80~N95 N99

당뇨병(E10~E14)에는 눈, 신장 등의 합병증을 동반한 당뇨병이 포함되어 있음(자세한 내용은「한국표준질병사인분류」를 참고)
제8차 개정이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
또한, 상기 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 그 질병도 포함합니다.
상기 질병 이외에 신생아에게 적용하는 ‘출생전후기에 기원한 특정병태(P코드)’ 질병분류번호는 포함하지 않습니다.

 

 

**출처 : 무배당 NH가성비굿플러스어린이보험2001

 

 

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.