유방암으로인한유방수술비

 

제1조(보험금의 지급사유)

[1] 회사는 피보험자(여성을 대상으로 합니다)가 이 특별약관의 보험기간 중 암의 보장개시일(이하 암보장개시일이라 합니다) 이후에 "유방암"으로 진단이 확정되고 "유방암으로 인한 유방수술"을 받은 경우 수술 1회당 아래에 정한 금액을 유방암 으로인한유방수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

 

[2] 제1항의 경우 암보장개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.

 

[3] 제2항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제25조(계약의 자동갱신)에서 정한 방법에 따라 갱신된 계약의 암보장개시일은 이 특별약관의 갱신일로 합니다.

 

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

[1] 항암방사선 및 항암약물치료는 유방암으로인한유방수술비가 지급되지 않습니다.

 

[2] 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중 에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

 

제3조("유방암", "유방암으로 인한 유방수술"의 정의)

[1] 이 특별약관에서 "유방암"이라 함은 제8차 한국표준질병․사인분류에 있어서 유방암으로 분류되는 질병

【별표30】(유방암 분류표 : C50)을 말합니다.

 

[2] 이 특별약관에 있어서 "유방암으로 인한 유방수술"이라 함은【별표33】(유방수술 분류표)에서 정한 수술을 말합니다.

 

[3] 제1항의 "유방암"의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인 검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미 경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에 는 피보험자가 "유방암"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

 

 

 

제4조(수술의 정의와 장소)

[1] 이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 면허를 가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자 택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적 으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操 作)을 가하는 것을 말합니다.

 

[2] 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전 성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 

[3] 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

 1. 흡인(吸引)
 2. 천자(穿刺) 등의 조치
 3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
 4. 미용성형 목적의 수술
 5. 피임(避姙) 목적의 수술
 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
 7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동
반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
 8. 항암방사선치료, 항암약물치료

 

[4] 제1항에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병 원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 

 

 

제5조("항암방사선치료"의 정의) 

"항암방사선치료"라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.

 

 

 

제6조("항암약물치료"의 정의)

"항암약물치료"라 함은 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문의 자격 증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암 면역요법[면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상 태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다] 에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.

 

 

 

제8조(특별약관의 무효)

회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의 무효)에서 정한 사항 이외에 피보험 자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항의 암보장개 시일의 전일 이전에 "유방암"으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음 에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

 

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국제의료행위 분류표(ICD.9-CM)

수술 및 처치코드	수술명
85.0	Mastotomy, Mammotomy
85.1	Diagnostic procedures on breast
85.2	Excision or destruction of breast tissue
85.21	Local excision of lesion of breast, Lumpectomy
85.3	Reduction mammoplasty and subcutaneous mammectomy
85.4	Mastectomy
85.5	Augmentation mammoplasty
85.6	Mastopexy
85.7	Total reconstruction of breast
85.8	Other repair and plastic operations on breast
85.9	Other operations on the breast

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다. 

 

 

**출처 : 

 - KB 9회주는 암보험(23.10)

 - 위키피디아