질병수술비 약관

 

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 아래의 금액을 질병수술비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.

 

2. 제1항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제23조(계약의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자 가 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술시 보험수익자에게 아래의 금액을 질병수술비로 지급합니다.

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 질병수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급합니다. 다만, 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 질병수술비를 지급합니다.

 

2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

  ① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

  ② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

  ③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

  ④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

 

2. 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 질 병수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.

  ① 정신 및 행동장애(F04∼F99)

  ② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불 임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)

  ③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기로 수술한 경우(O00∼O99)

  ④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00∼Q99)

  ⑤ 비만(E66)

  ⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

  ⑦ 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환, 치핵 및 항문주위정맥의 혈전증(K60∼K62, K64)

  ⑧ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00∼K08)

 

3. 회사는 아래의 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.

  ① 건강검진, 예방접종, 인공유산

  ② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술

  ③ 단순한 피로 또는 권태

  ④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반 (피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다)), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

  ⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

  ⑥ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

    ㉠ 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

    ㉡ 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

    ㉢ 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 경우는 시력교정술로 봅니다)

    ㉣ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

 

 

제4조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단 (切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

 

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

 

3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.

 

4. 제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈 질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 경우 레이저(Laser) 수술을 포함합니다. 다만, 다래끼, 콩다래끼 또는 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.

 

5. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

  ① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)

  ② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내 거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치

  ③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)

  ④ 미용성형 목적의 수술

  ⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술

  ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹 腔鏡檢査) 등)

  ⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

【기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시)】 - 체외 충격파 쇄석술 - 창상봉합술 - 절개 또는 배농술 - 도관삽입술 - 전기소작술 또는 냉동응고술, 고주파열응고술 - 고주파 하이푸 용해술 - 하지정맥류 관련 레이저정맥폐쇄술 - IPL(Intense Pulsed Light) : 아이피엘 레이저 시술 - 경피적 경막외강 신경성형술 - 경피적 풍선확장 경막외강 신경성형술 - 치, 치은, 치근, 치조골의 처치 - 기타 이와 유사한 시술

 

 

 

**출처 : 메리츠화재_무배당 메리츠 올바른 간편보험 2104

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개인적으로 약관 공부하기 위해 올린 글입니다^^