특정질병치료비 특별약관(남성7대질병, 여성특정질병, 부인과질병, 여성만성질병)

제 1조 보상하는 손해

1. 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제 4조 특정질병의 정의 및 진단확정 에서 정한 특정질병으로 진단이 확정되고 그 특정질병의 치료를 직접 적인 목적으로 입원하거나 수술을 받은 경우에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

 

2. 이 특별약관에서 특정질병 이라 함은 이 특별약관에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거나 발병된 질병을 말합니다. 다만 회사의 보장이 시작되기 전에 피보험자가 감염되거나 또는 발병된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.

 

 

제 2조 입원급여금 

1. 회사는 피보험자가 보험기간 중에 특정질병으로 진단이 확정되고 그 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속 입원하였을 때 3일 초과 입원 1일당 아래에 정한 금액을 수익자 (수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급하여 드립니다.

 

2. 제 1항의 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.

 

3. 제 1항의 경우 피보험자가 특정질병의 치료를 직접목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 이를 계속 입원으로 보아 각 입원일수를 합산합니다. 그러나 동일한 특정질병에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 합니다.

 

4. 제 1항의 입원급여금의 경우 피보험자가 특정질병에 대한 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제 2항의 규정에 따라 입원급여금은 계속 보상합니다.

 

5. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.

 

 

제 3조 수술급여금 

 

1. 회사는 피보험자가 보험기간 중에 특정질병으로 진단이 확정되고 그 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에 수술 1회당 아래에 정한 금액을 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급하여 드립니다.

 

 

 

제 4조 특정질병의 정의 및 진단확정 

1. 이 특별약관에 있어서 특정질병 이라 함은 남성의 경우에는 7 대질병 (심장질환, 뇌혈관질환, 간질환, 고혈압, 당뇨병, 만성하기도질환, 위궤양 및 십이지장궤양)을 말하며 여성의 경우에는 여성특정질병(심장질환, 뇌혈관질환, 고혈압, 당뇨병, 위궤양 및 십이지장궤양, 콩팥 (신장) 기능상실)과 부인과질병 및 여성만성질병(골다공증, 관절염, 상피내의 신생물, 양성신생물, 유방의 장애, 여성골반내 장기의 염증성질환, 여성생식기의 비염증성 장애)을 말합니다 (별표13 특정질병 분류표 참조)

7대질병 분류표
여성특정질병 분류표
부인과질병 분류표
여성만성질병 분류표

 

2. 제 1항의 특정질병의 진단확정은 의료법 제 3조 의료기관 제 2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 (치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, I60~I69의 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET),  단일광자방출 전산화단층술 (SPECT),  뇌척수액검사 등을, I20~I25의 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

 

 

제 5조 입원의 정의와 장소

1. 이 특별약관에 있어서 입원 이라 함은 의사 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자 (이하 의사 라 합니다)에 의하여 특정질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제 3조 의료기관 제 2항에서 정한 병원 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

 

2. 이 특별약관에 있어서 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원 이란 의사에 의해 특정질병으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하여 특정질병의 치료중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 특정질병의 치료를 주된 목적으로 하는 경우에만 특정질병의 치료를 목적으로 한 입원으 로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 특정질 병으로 진단된 경우에는 이는 특정질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다.

 

3. 이 특별약관에 있어서 계속입원이라 함은 입원치료의 목적으로 진단되었던 동일한 특정질병으로 계속하여 입원하는 것을 말합니다.

 

 

제 6조 수술의 정의와 장소 

이 특별약관에 있어서 수술이라 함은 의사에 의하여 특정질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 제 5조 입원의 정의와 장소에 정한 장소에서 의사의 관리하에 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단은 제외합니다. 

 

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[특정질병 분류표]

 

7대질병 분류표

대상이 되는 질병		분류번호
심장질환	급성 류마티스열 만성류마티스 심장질환 허혈성 심장질환 폐성심장병 및 폐순환의 질환 기타형태의 심장병	I00~I02 I05~I09 I20~I25 I26~I28 I30~I52
뇌혈관질환	뇌혈관 질환	I60~I69
간질환	바이러스 간염 간의 질환	B15~B19 K70~K77
고혈압	고혈압성 질환	I10~I15
당뇨병	당뇨병	E10~E14
만성하기도질환	급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 단순성 및 점액농성 만성기관지염 상세불명의 만성기관지염 천식 천식 지속상태	J40 J41 J42 J45 J46
위궤양 및 십이지장궤양	위궤양 십이지장궤양 상세불명 부위의 소화성 궤양	K25 K26 K27

 

 

여성특정질병 분류표

대상이 되는 질병		분류번호
심장질환	급성 류마티스열 만성류마티스 심장질환 허혈성 심장질환 폐성심장병 및 폐순환의 질환 기타형태의 심장병	I00~I02 I05~I09 I20~I25 I26~I28 I30~I52
뇌혈관질환	뇌혈관 질환	I60~I69
고혈압	고혈압성 질환	I10~I15
당뇨병	당뇨병	E10~E14
위궤양 및 십이지장궤양	위궤양 십이지장궤양 상세불명 부위의 소화성 궤양	K25 K26 K27
신부전	콩팥 신장 기능상실	N17~N19

 

 

부인과질병 분류표

대상이 되는 질병		분류번호
상피내의 신생물	구강 식도 및 위의 상피내 암종 , 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종 가운데귀 및 호흡기계통의 상피내 암종 상피내의 흑색종 피부의 상피내 암종 유방의 상피내 암종 자궁목의 상피내 암종 기타 및 상세불명의 생식기관의 상피내 암종 기타 및 상세불명 부위의 상피내 암종	D00 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D09
양성신생물	양성신생물 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D10~D36 D37~D48
유방의 장애	양성 유방 형성이상 유방의 염증성 장애 유방의 비대 유방의 상세불명의 소괴 유방의 기타장애	N60 N61 N62 N63 N64
여성골반내 장기의 염증성질환	자궁관염 및 난소염 자궁목을 제외한 자궁의 염증성 질환 자궁목의 염증성 질환 기타 여성 골반의 염증성 질환 달리 분류된 질환에서의 여성골반 염증성 장애 바르톨린선의 질환 질 및 외음부의 기타 염증 달리 분류된 질환에서의 외음질의 궤양 및 염증	N70 N71 N72 N73 N74 N75 N76 N77
여성생식기의 비염증성 장애	자궁내막증 여성생식기 탈출 여성생식기를 포함한 샛길 (누공) 난소 자궁관 및 넓은 인대의 비염증성 장애 , 여성생식기의 폴립 경부를 제외한 자궁의 기타 비염증성 장애 자궁목의 미란 및 외반증 자궁목의 형성 이상 자궁목의 기타 비염증성 장애 질의 기타 비염증성 장애 외음부 및 회음부의 기타 비염증성 장애 무월경 소량 및 희발 월경 , 과다 빈발 및 불규칙 월경 , 기타 이상 자궁 및 질 출현 여성 생식기관 및 월경주기와 관련한 통증 및 기타 병태 폐경기 및 기타 폐경기 전후 장애	N80 N81 N82 N83 N84 N85 N86 N87 N88 N89 N90 N91 N92 N93 N94 N95

 

 

여성만성질병 분류표

대상이 되는 질병		분류번호
골다공증	병적골절을 동반한 골다공증 병적골절이 없는 골다공증 달리 분류된 질환에서의 골다공증 뼈 연속성의 장애	M80 M81 M82 M84
관절염	화농성 관절염 달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 관절의 직접 감염 반응성 관절병증 달리 분류된 질환에서의 감염후 및 반응성 관절병증 혈청검사 양성인 류마티스 관절염 기타 류마티스 관절염 건선성 및 장병증성 관절병증 청소년성 관절염 달리 분류된 질환에서의 청소년성 관절염 통풍 기타 결정성 관절병증 기타 특정 관절병증 기타 관절염 달리 분류된 기타 질환에서의 관절병증 다발성 관절증 엉덩관절증 무릎관절증 제 1손목손허리 관절의 관절증  기타 관절증 손가락 및 발가락의 후천성 변형 사지의 기타 후천성 변형 무릎뼈의 장애 무릎의 내 이상 기타 명시된 관절 이상 달리 분류되지 않은 기타 관절의 장애	M00 M01 M02 M03 M05 M06 M07 M08 M09 M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17 M18 M19 M20 M21 M22 M23 M24 M25

 

 

**출처 : KB 무배당 엘플라워희망보험(L7.04)

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.