[메리츠] 30대질병수술비보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

[1] 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에「30대질병」으로 진단확정되고 그「30대질병」 의 치료를 직접적인 목적으로 제5조(수술의 정의와 장소)에 서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당 아래의 금액을 30대질병수술비로 지급합니다.

 

[2] 제1항에도 불구하고 무배당 메리츠 The좋은 알파Plus보 장보험1704 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제1절 일반조항 제23조(계약의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신 되는 경우 피보험자가 제1항에서 정한 진단확정시에는 보험 수익자에게 아래의 금액을 30대질병수술비로 지급합니다.

 

 

[3] 제1항 및 제2항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막 병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 제4조(수술의 정의와 장소) 제4항에서 정한 레이저(Laser) 수술의 경우, 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 30대질병수술비를 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

[1] 청약서상「계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니 다)」에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 30대질병수술비 중 해당 질병과 관련한 30대질병수술비를 지급하지 않습니다.

 

[2] 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계 약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니 다.

 

[3] 제2항의「청약일 이후 5년이 지나는 동안」이라 함은 보통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

 

[4] 보통약관 제1절 일반조항 제32조(보험료의 납입을 연체 하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.

 

[5] 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

제3조(30대질병의 정의 및 진단확정)

[1] 이 특별약관의「30대질병」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 30대질병으로 분류되는 질병으로,【별표18(30대질병 분류표)】에서 정한 당뇨병질환, 심장질환, 고혈압질환, 뇌혈관질환, 간질환, 위․십이지장궤양, 갑상선 질환, 동맥경화증, 만성하부호흡기질환, 신부전, 폐렴, 결핵, 백내장, 녹내장, 황반변성, 담석증, 사타구니 탈장, 편도염, 축농증, 급성상기도감염, 담낭담도질환, 중이의 진주종, 귀경화증, 소화기계통의 양성신생물(D13), 중이‧호흡계 통 및 흉곽의 양성신생물, 골 및 관절연골의 양성신생물, 조직의 양성신생물, 수막의 양성신생물, 뇌 및 중추신경계 통의 양성신생물, 갑상선 및 내분비선의 양성신생물을 말합니다.

 

[2] 「30대질병」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 (치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의한 진단서에 의합니 다. 단, 뇌혈관질환의 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈 관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하고, 심장질환 중 허혈성심장질환의 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

 

[별표18] 30대질병 분류표

구분	대상질병	분류코드
당뇨병질환	1형 당뇨병 2형 당뇨병 영양실조 관련 당뇨병 기타명시된 당뇨병 상세불명의 당뇨병 당뇨병성단일신경병증 당뇨병성 다발신경병증 당뇨병성 백내장 당뇨병성 망막병증 당뇨병성 관절병증 당뇨병에서의사구체장애	E10 E11 E12 E13 E14 G59.0 G63.2 H28.0 H36.0 M14.2 N08.3
심장질환	급성 류마티스열 만성 류마티스 심장질환 허혈심장질환 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 기타 형태의 심장병 수막구균성 심장질환 칸디다심내막염	I00-I02 I05-I09 I20-I25 I26-I28 I30-I52 A39.5 B37.6
고혈압질환	본태성(원발성) 고혈압 고혈압성 심장병 고혈압성 신장병 고혈압성 심장 및 신장병 이차성 고혈압 고혈압성 뇌병증 고혈압성 망막병증	I10 I11 I12 I13 I15 I67.4 H35.02
뇌혈관 질환	뇌혈관 질환	I60-I69
간 질 환	바이러스 간염 간의 질환 거대세포바이러스간염 톡소포자충 간염	B15-B19 K70-K77 B25.1 B58.1
위궤양 및 십이지장궤양	위궤양 십이지장궤양 상세불명부위의 소화성궤양	K25 K26 K27
갑 상 선 질 환	갑상선의 장애 갑상선이상성 안구돌출	E00-E07 H06.2
	처치후 갑상선기능저하증 방사선조사후 갑상선기능저하증 수술후 갑상선기능저하증	E89.0
동맥 경화증	죽상경화증	I70
만 성 하부호흡기 질 환	급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 단순성 및 점액화농성 만성 기관지염 상세불명의 만성 기관지염 천식 천식 지속 상태	J40 J41 J42 J45 J46
신 부 전	신 부 전	N17-N19
폐 렴	달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 인플루엔자균에 의한 폐렴 달리 분류되지 않은 세균성 폐렴 달리 분류되지 않은 기타 감염 성 병원체에 의한 폐렴 달리 분류된 질환에서의 폐렴 상세불명 병원체의 폐렴 재향군인병 수두폐렴 폐렴이 합병된 홍역 거대세포바이러스폐렴 폐 톡소포자충증	J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 A48.1 B01.2 B05.2 B25.0 B58.3
결 핵	결핵 결핵의 후유증 결핵성 복막염 장,복막 및 장간막림프절의  결핵성 장애 결핵 관절염 척추의 결핵 뼈의 결핵 결핵성 방광염 자궁경부의 결핵감염 여성 결핵성 골반염증질환	A15-A19 B90 K67.3 K93.0 M01.1 M49.0 M90.0 N33.0 N74.0 N74.1
백 내 장	노년성 백내장 기타 백내장 수정체의 기타 장애	H25 H26 H27
녹 내 장	녹내장 달리 분류된 질환에서의 녹내장	H40 H42
황반변성	황반 및 후극부의 변성	H35.3
담 석 증	담석증	K80
사타구니 탈장	사타구니 탈장	K40
편 도 염	편도 및 아데노이드의 만성 질환	J35
축 농 증	만성 부비동염	J32
급성상기도감염	급성상기도감염	J00-J06
담낭담도질환	담낭염 담낭의 기타질환 담도의 기타질환	K81 K82 K83
중이의진주종	중이의진주종	H71
귀경화증	귀경화증	H80
소화기계통의 양성신생물(D13)	기타 및 부위불명 소화기계통의 양성신생물	D13
중이, 호흡계통 및 흉곽의 양성신생물	중이 및 호흡계통의 양성 신생물 기타 및 상세불명의 흉곽내 기관의 양성 신생물	D14 D15
골 및 관절연골의 양성 신생물	골 및 관절연골의 양성 신생물	D16
조직의 양성신생물	중피조직의 양성 신생물 후복막 및 복막 연조직의 양성 신생물 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물	D19 D20 D21
수막의 양성 신생물	수막의 양성 신생물	D32
뇌 및 중추신경계통의 양성 신생물	뇌 및 기타 중추신경계통의 기 타 부분의 양성 신생물	D33
갑상선 및 내분비선의 양성신생물	갑상선의 양성 신생물 기타 및 상세불명의 내분비선의 양성 신생물	D34 D35

당뇨병 질환(E10~E14)에는 눈, 신장 등의 합병증을 동반한 당뇨병이 포함되어 있음(자세한 내용은「한국표준질병사인 분류」를 참고)

제8차 개정 이후 한국표준질병․사인분류에 있어서 상기 항 목 이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 항목이 있는 경 우에는 그 항목도 포함하는 것으로 합니다.

 

제4조(수술의 정의와 장소)

[1] 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)은 제외합니다.

 

[2] 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 행한 것에 한합니 다.

 

[3] 1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 해당부위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술도 포함됩니다.

 

[4] 제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈 질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 경우 레이저(Laser) 수술을 포함합니다. 다만, 다래끼, 콩다래끼 또는 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.

 

 

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

  ① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

  ② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

  ③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

  ④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

  ⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

 

 

**출처 : 무배당 메리츠 The좋은알파Plus보장보험 1704

 

---

개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.