[메리츠] 상해수술비보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

우리회사(이하「회사」라 합니다)는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 상해수술비보장 특별약관(이하「특별약관」이라 합니다)의 보험기간 중에 상해의 직접적인 결과로써 제3 조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 상해수술비로 지급합니다.

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

[1] 상해수술비는 매 사고시마다 지급합니다. 다만, 같은 상해로 두 종류 이상의 상해수술을 받은 경우에는 하나의 상해수술비만 지급합니다.

 

[2] 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

제3조(수술의 정의와 장소)

[1] 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

 

[2] 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 행한 것에 한합니 다.

 

[3] 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 

 

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 무배당 함께하는 상해보험 M-Biz1507 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아래의 목적의 치료를 위한 상해수술비를 지급하지 않습니다.

  ① 건강검진, 예방접종, 인공유산

  ② 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술

  ③ 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

    ㉠ 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대․축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

    ㉡ 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

    ㉢ 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

    ㉣ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

  ④ 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술을 포함합니다)

  ⑤ 선천적 기형 및 이에 근거한 병상

 

보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) [1] 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.   ① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.   ② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.   ③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우   ④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.   ⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 [2] 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조 (보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.   ① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙 벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필 요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글 라이딩   ② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다 만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보장합니다)   ③ 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것 을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

 

 

 

**출처 : 메리츠화재_ 무배당 함께하는 상해보험 M-Biz1507

 

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.