[메리츠] 18대 질병 수술비 보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

[1] 우리회사(이하「회사」라 합니다)는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 18대질병수술비보장 특별약관(이하「특별약 관」이라 합니다)의 보험기간 중에「18대질병」으로 진단확정되고 그「18대질병」의 치료를 직접적인 목적으로 제4조 (수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험 수익자에게 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 18대 질병수술비로 지급합니다.

 

[2] 제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈 질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 경우 레이저(Laser) 수술 또는 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법은 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 18대 질병수술비를 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

[1] 청약서상「계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니 다)」에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고 지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에 는 제1조(보험금의 지급사유)의 18대질병수술비 중 해당 질병과 관련한 18대질병수술비를 지급하지 않습니다.

 

[2] 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계 약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진 단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약 일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.

 

[3] 제2항의「청약일 이후 5년이 지나는 동안」이라 함은 무 배당 The즐거운 시니어보장보험1601 보통약관(이하「보통약 관」이라 합니다) 제30조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

 

[4] 보통약관 제31조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.

 

[5] 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

제3조(18대질병의 정의 및 진단확정)

[1] 이 특별약관의「18대질병」이라 함은 제7차 한국표준질 병사인분류에 있어서 18대질병으로 분류되는 질병으로,【별표15(18대질병 분류표)】에서 정한 당뇨병질환, 심장질환, 고혈압질환, 뇌혈관질환, 간질환, 위․십이지장궤양, 갑상선 질환, 동맥경화증, 만성하부호흡기질환, 폐렴, 백내장, 녹내장, 결핵, 신부전, 담석증, 사타구니 탈장, 편도염, 축농증을 말합니다.

 

[2] 「18대질병」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 (치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 단, 뇌혈관질환의 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하고, 심장질환 중 허혈성심장질환의 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

 

 

제4조(수술의 정의와 장소)

[1] 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것(단, 녹내장 및 당뇨병성 망막 병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 레이저수술 포함)을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 (神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

 

[2] 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

 

[3] 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 

 

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

[1] 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

  ① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

  ② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

  ③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

  ④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

  ⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

 

 

 

** 【별표15】 18대질병 분류표

구분	대상질병	분류코드
당뇨병질환	1형 당뇨병 2형 당뇨병 영양실조 관련 당뇨병 기타명시된 당뇨병 상세불명의 당뇨병 당뇨병성단일신경병증 당뇨병성 다발신경병증 당뇨병성 백내장 당뇨병성 망막병증 당뇨병성 관절병증 당뇨병에서의사구체장애	E10 E11 E12 E13 E14 G59.0 G63.2 H28.0 H36.0 M14.2 N08.3
심장질환	급성 류마티스열 만성 류마티스 심장질환 허혈심장질환 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 기타 형태의 심장병 수막구균성 심장질환 칸디다심내막염	I00-I02 I05-I09 I20-I25 I26-I28 I30-I52 A39.5 B37.6
고혈압질환	본태성(원발성) 고혈압 고혈압성 심장병 고혈압성 신장병 고혈압성 심장 및 신장병 이차성 고혈압 고혈압성 뇌병증 고혈압성 망막병증	I10 I11 I12 I13 I15 I67.4 H35.02
뇌혈관 질환	뇌혈관 질환	I60-I69
간 질 환	바이러스 간염 간의 질환 거대세포바이러스간염 톡소포자충 간염	B15-B19 K70-K77 B25.1 B58.1
위궤양 및 십이지장궤양	위궤양 십이지장궤양 상세불명부위의 소화성궤양	K25 K26 K27
갑 상 선 질 환	갑상선의 장애 갑상선이상성 안구돌출	E00-E07 H06.2
	처치후 갑상선기능저하증 방사선조사후 갑상선기능저하증 수술후 갑상선기능저하증	E89.0
동맥 경화증	죽상경화증	I70
만성하부 호흡기질환	급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 단순성 및 점액화농성 만성 기관지염 상세불명의 만성 기관지염 천식 천식 지속 상태	J40 J41 J42 J45 J46
폐 렴	달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 인플루엔자균에 의한 폐렴 달리 분류되지 않은 세균성 폐렴 달리 분류되지 않은 기타 감염성  병원체에 의한 폐렴 달리 분류된 질환에서의 폐렴 상세불명 병원체의 폐렴 재향군인병 수두폐렴 폐렴이 합병된 홍역 거대세포바이러스폐렴 폐 톡소포자충증	J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 A48.1 B01.2 B05.2 B25.0 B58.3
백 내 장	노년성 백내장 기타 백내장 수정체의 기타 장애	H25 H26 H27
녹 내 장	녹내장 달리 분류된 질환에서의 녹내장	H40 H42
결 핵	결핵 결핵의 후유증 결핵성 복막염 장, 복막 및 장간막림프절의 결핵성 장애 결핵 관절염 척추의 결핵 뼈의 결핵 결핵성 방광염 자궁경부의 결핵감염 여성 결핵성 골반염증질환	A15-A19 B90 K67.3 K93.0 M01.1 M49.0 M90.0 N33.0 N74.0 N74.1
신 부 전	신 부 전	N17-N19
담 석 증	담 석 증	K80
사타구니 탈장	사타구니 탈장	K40
편 도 염	편도 및 아데노이드의 만성 질환	J35
축 농 증	만성 부비동염	J32

**출처 : 메리츠화재 무배당 The즐거운 시니어보장보험1601

 

 

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.