32대특정질병수술비 특별약관ㅣ특정질병 특정다빈도질병 수술비 보험

 

 

제1조(보장의 범위)

이 특별약관은 아래의 총 4개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

· 특정질병 관혈수술비 보장            · 특정질병 비관혈수술비 보장 · 특정다빈도질병 관혈수술비 보장 · 특정다빈도질병 비관혈수술비 보장

 

 

 

제2조(보험금의 지급사유)

[1] 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 아래에 해당하는 사유가 발생한 때에는 약정한 보험금을 지급합니다

 1. 피보험자가 특정질병으로 진단확정되고 그 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 관혈수술, 비관혈수술 각각 연간 1회에 한하여 아래에서 정한 금액을 특정질병수술비 보장으로 보험수익자(수익자의 지정이 없을때에는 피보험자)에게 지급합니다.

 

 

2. 피보험자가 특정다빈도질병으로 진단확정되고 그 특정다빈도질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 관혈수술, 비관혈수술 각각 연간 1회에 한하여 아래에서 정한 금액을 특정다빈도질병수술비 보장으로 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.

 

 

[2]제1항에서 "연간"이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간을 의미합니다.

 

 

 

 

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

 

제4조(특정질병 및 특정다빈도질병의 정의 및 진단확정) 

[1]이 특별약관에 있어서 "특정질병"이라 함은【별표43】(특정질병 분류표) 에서 정한 질병을 말합니다.

[2]제1항의 "특정질병"의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한 회사가"특정질병"의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다. 

[3]이 특별약관에 있어서 "특정다빈도질병"이라 함은【별표44】(특정다빈도질병 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.

[4]제3항의 "특정다빈도질병"의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한 회사가 "특정다빈도질병"의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다. 

 

 

 

제5조(수술의 정의와 장소)

[1]이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목
적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

[2]제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다

[3]제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
 1. 흡인(吸引)
 2. 천자(穿刺) 등의 조치
 3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)

[4]"관혈수술"이라 함은 병변부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말하며, "대뇌내시경", "복강경하수술", "흉강경하수술"은 관혈수술에 준하여 보장합니다.

[5]"비관혈수술"은 "내시경수술", "카테터수술", "신의료수술"을 말합니다.

 1. "내시경수술"이라 함은 인체 내부를 특수의료기구를 이용한 직접영상(조영제 등을 통한 간접영상은 제외)을 통하여 보면서 시행하는 직접치료목적의 수술행위를 말합니다. 단, "대뇌내시경", "복강경하수술", "흉강경하수술" 은 제외합니다

 2. "카테터수술"이라 함은 인체의 일부(주로 혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이용하여 시행하는 직접치료목적의 수술행위를 말합니다. 단, 수술에 해당하지 않는 "도관을 이용한 약물주입"과 "중심정맥관 삽입술"은 제외합니다.

 3. "신의료수술"이라 함은 보건복지부에 신의료기술로 등재되어 있고 해당 부위에 직접치료를 목적으로 하는 수술행위를 말하며, 특정질병 및 특정다빈도질병의 직접치료를 목적으로 하는 "치료적 방사선 조사"를 포함합니다. 단, 수술에 해당하지 않는 "도관을 이용한 약물 또는 방사성물질 주입"과 "중심정맥관 삽입술"은 제외합니다. 

[6]제1항에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 

 

*별표43 특정질병 분류표

대상 질병		분류번호(질병분류기호)
결핵	결핵 A15~A19  [M01.1*:결핵관절염(A18.01+)]  [M49.0*:척추의결핵(A18.00+)]  [M90.0*:뼈의결핵(A18.02+)]  [N33.0*:결핵성방광염(A18.11+)]  [N74.0*:자궁경부의결핵감염(A18.15+)]  [N74.1*:여성결핵성골반염증질환(A18.16+)]  [K67.3*:결핵성복막염(A18.30+)]  [K93.0*:장,복막및장간막림프절의 결핵성장애(A18.3 - +)] 결핵의 후유증 B90
갑상선질환	갑상선의 장애 E00∼E07   [H06.2*: 갑상선이상성 안구돌출(E05-+)] H06.2* 처치후 갑상선기능저하증 E89.0 방사선조사후 갑상선기능저하증 E89.0 수술후 갑상선기능저하증 E89.0
안면 신경장애	삼차신경의 장애 G50 안면신경장애 G51 기타 뇌신경의 장애 G52
동맥경화	죽상경화증 I70
대동맥류	대동맥동맥류 및 박리 I71
폐렴	재향군인병 A48.1 달리 분류되지 않은 바이러스폐렴 J12 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 J13 인플루엔자균에 의한 폐렴 J14 달리 분류되지 않은 세균성 폐렴 J15 달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 J16 달리 분류된 질환에서의 폐렴 J17  [B01.2+:수두폐렴(J17.1*)] B01.2+  [B05.2+:폐렴이합병된홍역(J17.1*)] B05.2+  [B25.0+:거대세포바이러스폐렴(J17.1*)] B25.0+  [B58.3+:폐톡소포자충증(J17.3*)] B58.3+ 상세불명 병원체의 폐렴 J18
특정 기관지염	급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 J40 단순성 및 점액화농성 만성 기관지염 J41 상세불명의 만성 기관지염 J42
위 십이지장 궤양	위궤양 K25 십이지장궤양 K26 상세불명 부위의 소화성 궤양 K27
특정 장질환	장의 혈관장애 K55 탈장이 없는 마비성 장폐색증 및 장폐색 K56 장의 게실병 K57
담석증	담석증 K80
급성췌장염	급성췌장염 K85
담낭담도췌장 질환	담낭염 K81 담낭의 기타질환 K82 담도의 기타질환 K83 췌장의 기타 질환 K86 달리 분류된 질환에서의 담낭, 담도 및 췌장의 장애 K87 [B25.2+:거대세포바이러스췌장염(K87.1*)] B25.2+ [B26.3+: 볼거리췌장염(K87.1*)] B26.3+
사구체질환	급성 신염 증후군 N00 급속 진행성 신염 증후군 N01 재발성 및 지속성 혈뇨 N02 만성 신염 증후군 N03 신증후군 N04 상세불명의 신염 증후군 N05 명시된 형태학적 병변을 동반한 고립된 단백뇨 N06 달리 분류되지 않은 유전성 신장병증 N07 달리 분류된 질환에서의 사구체 장애 N08  [당뇨병에서의사구체장애(N08.3) 제외] (N08.3제외)
신세뇨관-간질질환	급성 세뇨관-간질 신장염 N10 만성 세뇨관-간질 신장염 N11 급성 또는 만성으로 명시되지 않은 세뇨관-간질 신장염 N12 폐색성 및 역류성 요로병증 N13 약물 및 중금속 유발 세뇨관-간질 및 세뇨관 병태 N14 기타 신세뇨관-간질 질환 N15 달리 분류된 질환에서의 신세뇨관-간질 장애 N16
신장 및 요관의 기타장애	세뇨관 기능 손상으로 인한 장애 N25 상세불명의 신장 위축 N26 원인미상의 작은 신장 N27 달리 분류되지 않은 신장 및 요관의 기타 장애 N28 달리 분류된 질환에서의 신장 및 요관의 기타 장애 N29
비뇨계통의 기타질환	방광염 N30 달리 분류되지 않은 방광의 신경근육기능장애 N31 방광의 기타 장애 N32 달리 분류된 질환에서의 방광장애 N33 달리 분류된 질환에서의 요도장애 N37 비뇨계통의 기타 장애 N39  [스트레스요실금(N39.3) 제외] (N39.3제외)  [기타명시된요실금(N39.4) 제외) (N39.4제외)
간담관췌장의  양성종양	간의양성신생물 D13.4 간외담관의 양성 신생물 D13.5 췌장의 양성 신생물 D13.6 내분비췌장의 양성 신생물 D13.7
호흡계통 및  흉곽내기관의  양성종양	기관의 양성 신생물 D14.2 기관지및폐의양성신생물 D14.3 기타 및 상세불명의 흉곽내기관의 양성 신생물 D15
비뇨기관의 양성종양	비뇨기관의 양성 신생물 D30
수막의  양성종양	수막의 양성 신생물 D32
뇌 및  중추신경계통의 양성종양	뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 양성 신생물 D33
갑상선 및 내분비선의  양성종양	갑상선의 양성 신생물 D34 기타 및 상세불명의 내분비선의 양성 신생물 D35

 주) 

 1. 대상질병 분류표의 분류번호와 다르나 한국표준질병․사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.
 2. 제8차 개정 이후 한국표준질병․사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
 3. 진단서 상의 분류번호는 한국질병․사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정합니다.
 4. 출생전후기에 기원한 특정병태로 분류되는 질병(분류번호 P00 ~ P96)은 보장되지 않습니다.

 

 

 

*별표44 특정다빈도질병 분류표

대상 질병		분류번호(진단코드)
전립선 질환	전립선증식증 N40 전립선의 염증성 질환 N41 전립선의 기타 장애 N42
남성 생식기관의  질환	음낭수종 및 정액류 N43 고환의 염전 N44 고환염 및 부고환염 N45
여성 골반내기관의  염증성 질환	난관염 및 난소염 N70 자궁경부를 제외한 자궁의 염증성 질환 N71 자궁경부의 염증성 질환 N72 기타 여성골반염증질환 N73 달리 분류된 질환에서의 여성골반염증장애 N74  [자궁경부의결핵감염(N74.0) 제외)] (N74.0제외)  [여성결핵성골반염증질환(N74.1) 제외] (N74.1제외) 바르톨린선의 질환 N75 질 및 외음부의 기타 염증 N76 달리 분류된 질환에서의 외음질의 궤양 및 염증 N77
여성생식관의  비염증성  질환	자궁내막증 N80 여성생식기탈출 N81 여성생식관을 침범한 누공 N82 난소, 난관 및 넓은인대의 비염증성 장애 N83 여성생식관의 폴립 N84 자궁경부를 제외한 자궁의 기타 비염증성 장애 N85 자궁경부의 미란 및 외반 N86 자궁경부의 이형성 N87 자궁경부의 기타 비염증성 장애 N88 질의 기타 비염증성 장애 N89 외음부 및 회음부의 기타 비염증성 장애 N90 무월경, 소량 및 희발 월경 N91 과다, 빈발 및 불규칙 월경 N92 기타 이상 자궁 및 질 출혈 N93 여성생식기관 및 월경주기와 관련된 통증 및 기타 병태 N94 폐경 및 기타 폐경전후 장애 N95
여성생식기 양성종양	자궁의 평활근종 D25 자궁의 기타 양성 신생물 D26 난소의 양성 신생물 D27 기타 및 상세불명의 여성생식기관의 양성 신생물 D28
남성생식기 양성종양	남성생식기관의 양성 신생물 D29
관절염 및 다발관절병증	감염성 관절병증 M00~M03  [결핵관절염(M01.1) 제외] (M01.1제외) 염증성 다발관절병증 M05~M14  [당뇨병성관절병증(M14.2) 제외] (M14.2제외)  [J99.0*:류마티스폐질환(M05.1+)] J99.0*  [M07.0*:원위지골간 건선관절병증(L40.5+)] L40.5+  [M09.0*:건선에서의 연소성 관절염(L40.5+)] L40.5+
관절증	다발관절증 M15 고관절증 M16 무릎관절증 M17 제1수근중수관절의 관절증 M18 기타 관절증 M19
관절장애	무릎뼈의 장애 M22 무릎의 내부장애 M23 기타 특정 관절장애 M24 달리 분류되지 않은 기타 관절장애 M25
누적 외상성 질환	결합조직의 기타 전신침범 M35 경추상완증후군 M53.1 근육 장애 M60~M63 윤활막 및 힘줄장애 M65~M68 기타 연조직장애 M70~M79 (M74,M78제외)

 

 주) 

 1. 대상질병 분류표의 분류번호와 다르나 한국표준질병․사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.
 2. 제8차 개정 이후 한국표준질병․사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
 3. 진단서 상의 분류번호는 한국질병․사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정합니다.
 4. 출생전후기에 기원한 특정병태로 분류되는 질병(분류번호 P00 ~ P96)은 보장되지 않습니다.

 

 

**출처 : 무배당 KB The드림아이좋은자녀보험(19.07)

 

 

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.