5대기관질병수술Ⅱ(관혈/비관혈)(연간1회한)보장 특별약관

 

제1조 (보험금의 지급사유)

 ① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘5대기관질병’(뇌혈관질환, 심장질환, 간질환, 신장질환, 폐질환)으로 진단확정되고, 그 ‘5대기관질병’(뇌혈관질환, 심장질환, 간질환, 신장질환, 폐질환)의 치료를 직접적인 목적으로 ‘관혈수술’을 받은 경우에는 각각의 뇌혈관질환, 심장질환, 간질환, 신장질환, 폐질환에 대하여 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

 

 

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 ‘5대기관질병’(뇌혈관질환, 심장질환, 간질환, 신장질환, 폐질환)으로 진단확정되고, 그 ‘5대기관질병’(뇌혈관질환, 심장질환, 간질환, 신장질환, 폐질환)의 치료를 직접적인 목적으로 ‘비관혈수술’을 받은 경우에는 각각의 뇌혈관질환, 심장질환, 간질환, 신장질환, 폐질환에 대하여 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

 

 

 

③ 제1항 및 제2항에서 연간이라 함은 계약일로부터 그날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

 

 

 

제2조 (5대기관질병 정의 및 진단확정)

 ① 이 특약에서 ‘5대기관질병’이라 함은 제2항에서 정한 ‘뇌혈관질환’, ‘심장질환’, ‘간질환’, ‘신장질환’및 ‘폐질환’을 총칭합니다.
 ② 이 특약에서 ‘5대기관질병’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표73] ‘5대기관질병 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

구분	대상이 되는 질병	분류번호
심장질환	급성 류마티스열 만성 류마티스 심장질환 허혈심장질환 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 기타 형태의 심장병	I00 ~ I02 I05 ~ I09 I20 ~ I25 I26 ~ I28 I30 ~ I52
뇌혈관질환	뇌혈관 질환	I60 ~ I69
간 질 환	바이러스 간염 간의 질환	B15 ~ B19 K70 ~ K77
신장질환	신부전	N17 ~ N19
폐질환	폐기종 기타 만성 폐쇄성 폐질환 기관지확장증 하기도의 화농성 및 괴사성 병태 흉막의 기타 질환 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 단순성 및 점액화농성 만성기관지염 상세불명의 만성기관지염 천식 천식지속상태 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 폐렴연쇄알균에 의한 폐렴 인플루엔자균에 의한 폐렴 달리 분류되지 않은 세균성 폐렴 달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 달리 분류된 질환에서의 폐렴 상세불명 병원체의 폐렴 재향군인병 폐렴이 합병된 홍역	J43 J44 J47 J85~J86 J90~J94 J40 J41 J42 J45 J46 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 A48.1 B05.2

 

 

③ ‘5대기관질병’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

 ④ 이 특약에서 ‘관혈수술’이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말하며, ‘대뇌내시경’, ‘복강경하수술’, ‘흉강경하수술’은 관혈수술에 준하여 보상합니다.

 ⑤ 이 특약에서 ‘비관혈수술’이라함은 내시경수술, 카테터(도관)수술, 신의료비관혈수술을 말합니다.
 1. ‘내시경수술'이라 함은 인체 내부를 특수의료기구를 이용한 영상을 통하여 보면서 시행하는 직접 치료목적의 치료행위를 말합니다. 
 다만, ‘대뇌내시경’, ‘복강경하수술’, ‘흉강경하수술’은 제외합니다. 
 2. ‘카테터(도관)수술’이라 함은 인체의 일부(주로혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이용하여 시행하는 직접 치료목적의 수술행위를 말합니다. 
 다만, 수술에 해당하지 않는‘도관을 이용한 약물주입’과 ‘중심정맥관 삽입술’은 제외합니다.
 3. ‘신의료비관혈수술’이라 함은 관혈수술 이외의 수술에 해당하며 보건복지부에 신의료기술로 등재되어 있고 해당 부위에 직접치료를 목적으로 하는 수술행위를 말합니다. 
 다만, 수술에 해당하지 않는‘도관을 이용한 약물주입’과‘중심정맥관 삽입술’은 제외합니다.

 

 

 

제3조 (수술의 정의와 장소)

 ① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

 ② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.

 ③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

 ④ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다.
   1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
   2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치
   3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
   4. 미용성형 목적의 수술
   5. 피임(避妊) 목적의 수술
   6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
   7. 기타 수술의 정의에 해당되지 않는 시술

<기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술 예시>   ·체외 충격파 쇄석술  ·변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술  ·절개 또는 배농술  ·치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치  ·전기소작술   ·IPL(Intense Pulsed Light) : 아이피엘 레이저 시술 ※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.

 

 

 

 

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

 ① 회사는 피보험자가 1회의 수술 중 관혈수술과 비관혈수술을 동시에 받은 경우에는 관혈수술보험금만 지급합니다.
 다만, 해당 비관혈수술을 제1조(보험금의 지급사유) 제3항에서 정한 ‘연간’에 추가로 받은 경우에는 비관혈수술보험금을 지급합니다. 

 ② 제1항의 경우, 제1조(보험금의 지급사유) 제3항에서 정한 ‘연간’에 이미 관혈수술보험금이 지급된 경우에는 비관혈수술보험금을 지급하며, 해당 ‘연간’에 비관혈수술보험금도 지급된 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다. 

 ③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 또는 제2항의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

 

 

 

*출처 : 무배당 현대해상 굿앤굿어린이종합보험Q(Hi2501)