말기폐질환 진단비 특별약관ㅣ보험금 지급 조건ㅣ진단기준

 

제1조 계약의 소멸 

[1]회사는 제 2조 보험금의 종류 및 지급사유 에서 정한 말기폐질환진단비가 지급된 경우에는 그 지급사유가 발생한 때부터 이 특별약관은 소멸되며 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.

[2]피보험자 (보험대상자) 가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 『보험료 및 책임준비금 산출방법서』 에서 정하는 바에 따라 피보험자 보험대상자의 사망 당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.

 

 

 

제2조 보험금의 종류 및 지급사유

[1]회사는 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험기간 중에 【별표】 (말기폐질환(End Stage Lung Disease))에서 정한 말기폐질환(다만 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다)으로 진단확정된 경우에는 최초 1회의 진단에 한하여 아래에 정한 금액을 말기폐질환진단비로 보험수익자(보험금을 받는 자, 수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자 보험대상자)에게 지급하여 드립니다.

 

 

[2]제 1항에서 정하는 말기폐질환의 진단확정은 의료법 제 3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외)자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다.

 

 

 

제 3조 보험금 지급에 관한 세부규정

[1]청약서상 『계약전 알릴의무 (중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제 2조 (보험금의 종류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.

[2]제 1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장하여 드립니다.

[3]제 2항의 '청약일 이후 5년이 지나는 동안' 이라 함은 보통약관 제 12조 (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

[4]보통약관 제 13조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활) (효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제 2항의 청약일로 하여 적용합니다.

 

 

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【별표】 말기폐질환(End Stage Lung Disease)

 

1. 말기 폐질환이라 함은 만성 호흡부전을 일으키는 폐질환의 악화된 상황으로써 다음의 2가지 특징을 모두 보여야 합니다.
  가. 영구적인 산소공급 치료가 요구되는 상태 
  나. 평상시 FEV1 검사가 정상예측치의 25% 이하 

 

2. 약관에 규정하는 말기 폐질환으로 분류되는 질병은 제 6차 개정 한국표준질병사인분류 (통계청 고시 제 2010-246호, 2011.1.1  시행) 중 다음에 적은 항목을 말합니다.

대상질병	분류번호 (질병분류기호)
1.인플루엔자 및 폐렴 2.기타 급성 하기도 감염 3.만성 하기도 질환 4.외부요인에 의한 폐질환 5.주로 간질에 영향을 주는 기타 호흡기 질환 6.하기도의 화농성 및 괴사성 병태 7.흉막의 기타 질환 8.호흡계통의 기타 질환	J09~J18 J20~J22 J40~J47 J60~J70 J80~J84 J85~J86 J90~J94 J95~J99

 

제 7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

 

 

3. 상기 1 ~ 2에 모두 근거하지 않은 경우에는 보장에서 제외합니다.
(예) 1) 1의 가.~나.의 특징을 모두 보이나 2에서 정한 대상질병 이외의 원인으로 인한 경우
       2) 2에서 정한 질병에 해당하지만 1의 가.~나. 의 특징을 모두 보이지 않는 경우

 

 

 

 

**출처 : 무배당 LIG100세행복플러스Ⅱ보험 (L12.04)

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말기폐질환 보험금 지급 조건, 진단기준

 

 1. 말기 폐질환 ( J09~J18, J20~J22, J40~J47, J60~J70, J80~J84, J85~J86, J90~J94, J95~J99)이 원인 질환으로

 2. 영구적인 산소공급 치료가 요구되는 상태이면서

 3. 평상시 FEV1 검사가 정상예측치의 25% 이하 (폐기능검사PFT 결과지상 FEV1의 Pre %Ref 결과치 확인)

 

상기 조건을 모두 충족해야 합니다. 

 

 

 

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.