만성당뇨합병증진단비 특별약관

 

제1조(보험금의 지급사유)

 

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 만성당뇨합병증으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회의 진단에 한하여 아래에 정한 금액을 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.

 

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

 

[1]청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 

[2]제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.

 

[3]제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 일반조항 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. 

[4]보통약관 일반조항 제33조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다. 

[5]보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

 

제3조(만성당뇨합병증의 정의 및 진단확정)

 

[1]이 특별약관의 『만성당뇨합병증』이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 【별표】(만성당뇨합병증 분류표)에서 정하는 질병을 말합니다. 

만성당뇨합병증 분류표
대상이 되는 질병	분류번호
1. 1형 당뇨병  신장 합병증을 동반한 1형 당뇨병  눈 합병증을 동반한 1형 당뇨병  신경학적 합병증을 동반한 1형 당뇨병  순환계 합병증을 동반한 1형 당뇨병	E10.2 E10.3 E10.4 E10.5
2. 2형 당뇨병  신장 합병증을 동반한 2형 당뇨병  눈 합병증을 동반한 2형 당뇨병  신경학적 합병증을 동반한 2형 당뇨병  순환계 합병증을 동반한 2형 당뇨병	E11.2 E11.3 E11.4 E11.5
3. 영양실조-관련 당뇨병  신장 합병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병  눈 합병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병  신경학적 합병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병  순환계 합병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병	E12.2 E12.3 E12.4 E12.5
4. 기타 명시된 당뇨병  신장 합병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병  눈 합병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병  신경학적 합병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병  순환계 합병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병	E13.2 E13.3 E13.4 E13.5
5. 상세불명의 당뇨병  신장 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병  눈 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병  신경학적 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병  순환계 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병	E14.2 E14.3 E14.4 E14.5
6. 기타 당뇨병성 합병증  당뇨병성 단일신경병증  당뇨병성 다발신경병증  당뇨병성 백내장  당뇨병성 망막병증  당뇨병에서의 사구체장애	G59.0 G63.2 H28.0 H36.0 N08.3

[2]이 특별약관의『만성당뇨합병증』의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 반드시 피보험자가 당뇨병의 병력과 함께 다음과 같은 기준에 의하여 합병증 진단을 받아야 합니다. 또한 회사가 『만성당뇨합병증』의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

 1. 당뇨병성 망막증 : 내과와 안과에서 시행한 안저검사 및 형광 안저혈관 조형술을 시행하여 망막 출혈반, 미세동맥류, 면화반, 부종 등의 소견이 보이는 경우

 2. 당뇨병성 신증 : 소변검사상 단백뇨가 생길 수 있는 다른 질환이 없는 상태에서 24시간 소변에서 단백질 500㎎이상 검출된 경우(단백뇨군으로 분류), 혈청 크레아틴치가 1.5㎎/㎗이상인 경우(당뇨로 인한 신부전증으로 분류)

 3. 당뇨병성 신경병증 : 말초신경병증과 자율신경병증으로 구분하여 신경전도검사상 당뇨병성 신경병증의 이상소견을 보이거나 Ewing방법에 의한 심혈관계 자율신경 기능검사상 이상이 있는 경우

 4. 당뇨병성 말초순환장애 : 이학적검사상 피부궤양(Ulcer), 괴저(Gangrene) 및 말초혈관병증(Peripheral Angiopathy)이 있는 경우

 

 

**출처 : 무배당 KB 당뇨케어건강보험(18.01)

 

---

 

개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.