임신출산질환실손입원의료비(통상분만입원일수 제외)

 

제1조(목적)
이 특별약관은 계약자와 회사 사이에 피보험자의 임신출산질환에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다. 

 

 

제2조(보험기간)
이 특별약관의 보험기간은 계약일로부터 분만 후 42일까지로 합니다.(이하 이 특별약관의 보험기간은 "보험기간"이라 합니다)

 

제3조(보장종목)
회사가 판매하는 임신출산질환실손입원의료비(통상분만일수제외) 특별약관의 보장종목은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

보장종목		보상하는 내용
질병	입원	피보험자가 임신출산질환으로 인하여 병원에 입원하여 치 료를 받은 경우 보상(통상분만입원일수제외)

 

 

 

제4조(용어의 정의)
이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은【붙임】과 같습니다. 

 

 

제5조(피보험자의 범위)
이 특별약관에서의 피보험자는 보통약관에 가입되어 있는 피보험자의 부양자(임신한 모(母)에 한합니다. 이하 "피보험자"라 합니다)로서 보험증권에 기재된 자로 합니다. 

 

 

제6조(보상하는 사항)

[1] 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 "임신출산질환【별표132】(임신출산질환(통상분만입원일수 제외) 분류표 참조. 이하 같습니다.)"으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 보험가입금액(상
급병실료 차액은 보험가입금액의 10%) 한도 내에서 보상합니다.

구분	보상금액
입원실료,  입원제비용 입원수술비	"「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중  본인부담금"과 "비급여*"를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에  해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 보험기간동안 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. *상급병실료 차액은 제외
상급병실료차액	입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액.  다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

위 표에서 "비급여"라 함은「국민건강보험법」또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목을 포함합니다)을 말합니다.

 

[2]피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 임신출산질환으로 인한 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 
중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보험가입금액(상급병실료차액은 보험가입금액의 10%)의 한도 내에서 보상합니다. 

[3]제1항 및 제2항에도 불구하고 분만입원의 경우에는 총입원일수가 통상분만입원일수(자연분만은 4일, 제왕절개는 8일을 적용합니다. 이하 같습니다.)를 초과하는 경우에 한하여 제1항 및 제2항에 따라 계산한 금액에서 통상분만입원일수를 총입
원일수로 나눈 비율을 추가로 공제한 후의 금액을 보험가입금액(상급병실료차액은 보험가입금액의 10%)의 한도 내에서 보상합니다. 

 

[4]제1항 내지 제3항에 따라 보험기간 동안 보상하는 보험금 총액은 보험가입금액(상급병실료 차액은 보험가입금액의 10%)의 한도 내에서 보상합니다. 

[5]피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 7일까지(보험기간 종료일은 제외합니다)의 입원의료비를 보상합니다. 

[6]피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. 

[7]회사는 피보험자가 임신출산질환으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이
식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

 

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**별표132) 임신출산질환(통상분만입원일수 제외) 분류표 

[1]약관에 규정하는 임신출산질환(통상분만입원일수 제외)으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말하며 이후 한국표준질병․사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.

대상이 되는 항목	분류번호
유산된 임신	O00~O08
임신, 출산 및 산후기의 부종, 단백뇨 및 고혈압성 장애	O10~O16
주로 임신에 관련된 기타 산모 장애	O20~O29
태아와 양막강 그리고 가능한 분만 문제에 관련된 산모 관리	O30~O48
진통 및 분만의 합병증	O60~O75
분만	O80~O84
주로 산후기에 관련된 합병증	O85~O92

주) 

  1. 분만입원의 경우에는 총입원일수가 통상분만입원일수 이내인 경우를 통상분만이라고 하며, 통상분만은 보상 대상에서 제외됩니다. 통상분만입원일수는 자연분만은 4일, 제왕절개는 8일을 적용합니다.
   2. 대상질병 분류표의 분류번호와 다르나 한국표준질병․사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.
   3. 제9차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 임신출산질환(통상분만입원일수 제외) 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.
   4. 진단서 상의 분류번호는 한국질병․사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정합니다. 

[2]진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

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제7조(보상하지 않는 사항)

[1]회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

 

[2]회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. "한국표준질병사인분류"에 정한 "달리 분류되지 않은 기타 산과적 병태(O94-O99)"
 2. 총입원일수가 통상분만입원일수 이내인 분만입원에서 발생한 의료비. 다만, 총입원일수가 통상분만입원일수를 초과하는 분만입원의 경우에는 제6조(보상하는 사항) 제3항에 따라 보상합니다.
3. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 "의사"의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
 4. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
 5. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
 6. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 이 특별약관에서 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
 7. 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 이 특별약관에서 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
 8. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비
 가. 단순한 피로 또는 권태
 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
 다. 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

 9. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

 10. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
 가. 쌍꺼풀수술, 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

11. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
 12. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제6조(보상하는 사항)에 따라 보상합니다.
 13. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료 중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
 14. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
 15. 「모자보건법」제2조(정의)에서 정한 산후조리업에 해당하는 산후조리원에서 발생한 비용
 16. 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비
 가. 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
 나. 양수검사, 기형아검사
 다. 철분제 등의 영양제 및 영양수액

 

 

**용어의 정의

용어	정의
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비를 포함합니다), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비
분만	자궁 속에서 자란 태아와 태반을 밖으로 내어놓은 현상을 말하며, 자연분만과 제왕절개로 나뉨.  다만, 자궁 속에서 태아가 사망한 후에 자연분만 또는 제왕절개로 꺼내는 경우는 제외함
분만입원	분만 및 분만 후 회복을 위한 입원으로서 합병증 또는 동반상병 유무와 상관없이 분만을 위한 검사 및 분만 전 처치가 발생한날(다만, 제왕절개에 대해 포괄수가제(DRG) 적용시에는 포괄수가제(DRG)가 적용된 날)로부터 분만 후 회복 치료가 종료된 시점까지의 연속된 입원을 말함.  다만, 분만 이후 퇴원하여 동일한 일자에 재입원하거나 다른 의료기관으로 전원한 경우에는 연속된 입원으로 봄
통상분만 입원일수	분만입원시 일반적으로 소요될 수 있는 입원일수를 의미하며,  자연분만은 4일, 제왕절개는 8일을 적용함

 

 

**출처 : KB 금쪽같은 자녀보험Plus(무배당)(23.11)

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.