제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 상급종합병원의 1인실에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우는 입원1일당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 상해 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 상해 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도)의 지급일수는 1회 입원당 30일을 한도로 합니다.
② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 질병으로 상급종합병원의 1인실에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우는 입원1일당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 질병 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 질병 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도)의 지급일수는 1회 입원당 30일을 한도로 합니다.
③ 제1항 및 제2항의 경우 상급종합병원 1인실에 입원한 날만을 기준으로 30일을 계산합니다.
④ 제1항 및 제2항의 경우 피보험자가 동일한 상해 또는 동일한 질병의 치료를 직접목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 입원일수를 더합니다.
⑤ 제1항 및 제2항의 경우 피보험자가 상급종합병원의 1인실에서 다른 상급종합병원의 1인실로 이전하여 입원한 경우에도 동일한 상해 또는 동일한 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
⑥ 제4항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상, 30일한도)이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주합니다. 다만, 아래와 같이 질병 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상, 30일한도)이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 질병 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상, 30일한도)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
⑦ 제1항 및 제2항의 경우 피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝났을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원기간에 대하여는 제1항 또는 제2항에 따라 상해 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도) 또는 질병 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도)을 계속 보상하여 드립니다.
⑧ 피보험자가 상급종합병원의 1인실 이외의 병실에 입원하여 치료를 받던 중 상급종합병원의 1인실로 이전하여 입원한 경우 이전하여 입원한 날부터 제1항 또는 제2항에 따라 상해 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도) 또는 질병 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도)을 지급합니다.
⑨ 피보험자가 상급종합병원의 1인실에 입원하여 치료를 받던 중 상급종합병원 1인실 이외의 병원으로 이전하여 입원한 경우 이전하여 입원한 날까지 제1항 또는제2항에 따라 상해 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도) 또는 질병 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도)을 지급합니다.
⑩ 피보험자가 상급종합병원 이외 병원의 1인실에 입원하여 치료를 받던 중 해당병원이 상급종합병원에 지정이 된 경우 상급종합병원 적용일부터 제1항 또는 제2항에 따라 상해 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도) 또는 질병 상급종합병원 1인실입원일당(1일이상,30일한도)을 지급합니다.
⑪ 피보험자가 상급종합병원의 1인실에 입원하여 치료를 받던 중 해당병원의 상급종합병원 지정이 취소된 경우 해당병원에서 최초로 퇴원하기 전까지 계속 중인 입원기간에 대하여 제1항 또는 제2항에 따라 상해 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도) 또는 질병 상급종합병원1인실 입원일당(1일이상,30일한도)을 지급합니다.
⑫ 피보험자가 특실을 이용하는 경우에는 1인실과 동일한 기준으로 인정합니다.
⑬ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 상해 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상,30일한도) 또는 질병 상급종합병원 1인실입원일당(1일이상,30일한도)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (상급종합병원의 정의)
「상급종합병원」이라 함은 의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)에서 정한 상급종합병원을 말하며, 의료법 및 관련 법률이 변경된 경우에는 변경된 기준을 적용합니다.
제4조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허 를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 상해 또는 질병의 치료가 필요하다고 인정 된 경우로써 자택 등에서 치료가 곤란하여 「상급종합병원」에 입실하여 의사의 관리하 에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 정한 사유로 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
| 제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유) ① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정한 해당 보험금을 지급합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보험계약일로부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 |
② 제1조(보험금의 지급사유) 제2항의 경우 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
1. 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항
2. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
3. 성병
4. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
③ 제1조(보험금의 지급사유) 제2항의 경우 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
**출처 : 삼성화재 자녀보험 NEW 마이 슈퍼스타
개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다.
보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.
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