응급실내원비(응급) & 응급실내원비(비응급) 특약

응급실내원비(응급) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중 '응급환자'에 해당되어 '응급실'에 내원하여 진료 받은 경우, 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 응급실내원비(이하 '보험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다. 이때 응급실 도착전 사망하였거나 외부에서 전원하여 응급실에 내원한 환자도 보상합니다.

 

 

 

제2조(보험금 지급사유 미합의 시 분쟁 해결)

 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니 다.

 

 

 

제3조(응급실, 응급환자의 정의 및 진단확정)

  ① '응급실'이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관(중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장·군수·구청장에게 신고된 응급실을 말합니다.

 

  ② '응급환자'라 함은 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조(응급환 자)에서 정하는 자로 '응급증상 및 이에 준하는 증상' 또는 '응급증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상'이 있는 자를 말합니다.

 

  ※응급의료종사자 : 응급환자에 대한 응급의료를 제공하는 의료인과 응급구조사

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[ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 ]

제2조(응급환자)

 '응급의료에 관한 법률' 제2조 제1호에서 "보건복지부령이 정하는 자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당 하는 증상이 있는 자를 말한다.

  1. 별표1의 응급증상 및 이에 준하는 증상

  2. 제1호의 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상

 

 

[별표 1] 응급증상 및 이에 준하는 증상(제2조 제1호 관련)

 

1. 응급증상

    가. 신경학적 응급증상: 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토·의식장애 등의 증상이 있는 두부 손상

    나. 심혈관계 응급증상: 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계 항진, 박동이상 및 쇼크

    다. 중독 및 대사장애: 심한 탈수, 약물·알코올 또는 기타 물질의 과다복용이나 중독, 급성대사장애(간 부전·신부전·당뇨병 등)

    라. 외과적 응급증상: 개복술을 요하는 급성복증(급성복막염·장폐색증·급성췌장염 등 중한 경우에 한 함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신마취하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상

    마. 출혈: 계속되는 각혈, 지혈이 안되는 출혈, 급성 위장관 출혈

    바. 안과적 응급증상: 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 손실

    사. 알러지: 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응

    아. 소아과적 응급증상: 소아경련성 장애

    자. 정신과적 응급증상: 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

 

2. 응급증상에 준하는 증상

    가. 신경학적 응급증상: 의식장애, 현훈

    나. 심혈관계 응급증상: 호흡곤란, 과호흡

    다. 외과적 응급증상: 화상, 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상, 골절·외상 또는 탈골, 그 밖에 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애

    라. 출혈: 혈관손상

    마. 소아과적 응급증상: 소아 경련, 38℃ 이상인 소아 고열(공휴일·야간 등 의료서비스가 제공되기 어려운 때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상을 말한다)

    바. 산부인과적 응급증상: 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 필요한 증상

    사. 이물에 의한 응급증상: 귀·눈·코·항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자

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제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

 이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

 

 

 

 

 

응급실내원비(비응급) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중 '응급환자'에 해당되지는 않으나 질병 또는 상해로 인하여 '응급실'에 내원하여 진료 받은 경우, 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 응급실내원비(이하 '보험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급하여 드립니다. 이때 응급실 도착전 사망하였거나 외부에서 전원하여 응급실에 내원한 환자도 보상합니다.

 

 

 

제2조(보험금 지급사유 미합의 시 분쟁 해결)

 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

 

제3조(응급실, 응급환자의 정의 및 진단확정)

  ① '응급실'이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관(중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장·군수·구청장에게 신고된 응급실을 말합니다.

 

  ② '응급환자'라 함은 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조(응급환자)에서 정하는 자로 '응급증상 및 이에 준하는 증상' 또는 '응급증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 가 능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상'이 있는 자를 말합니다.

 

 

 

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
  ① 이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다. 

 

  ② 제1항 이외에도 회사는 '응급환자'에 해당하지 않으며, 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 '응급실'에 
내원하여 진료 받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다. 

    1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
    2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98). 다만, 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다. 

    3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00~O99)
    4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
    5. 비만(E66)
    6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
    7. 직장 또는 항문관련질환, 치핵(K60~K62, K64)

 

  ③ 회사는 '응급환자'에 해당하지 않으며, 아래 목적의 치료에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

    1. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

    2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 치료. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

    3. 아래에 열거된 치료

     가. 단순한 피로 또는 권태

     나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

     다. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여 대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

 

    4. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료

      가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)· 축소술, 지방흡입술(다만, 국민건강보험법 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 여성형 유방증을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

      나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

      다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

      라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

      마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

 

    5. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료 중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)

 

 

 

 

 

**출처 :

 - 무배당 MYFAM 베이비보험(2309)

 - 응급의료에 관한 법률