대장 양성종양 및 폴립 진단비

제1조(보험금의 지급사유)

1.회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 대장 양성종양 및 폴립으로 진단확정된 경우에는 연간 1회의 진단에 한하여 아래에 정한 금액을 대장 양성종양 및 폴립 진단비로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 대장 양성종양 및 폴립이 발생한 부위, 개수와 관계없이 이 특별약관의 보험가입금액은 연간 1회에 한하여 지급합니다.

 

2. 제1항에서 "연간"이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간을 의미합니다.

 

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

2. 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 제3조(대장 양성종양 및 폴립의 정의 및 진단확정)에서 정한 "대장 양성종양 및 폴립"을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유) 에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸)에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 등을 지급한 경우에는, 이미 지급된 계 약자적립액 등을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

 

 

 

제3조(대장 양성종양 및 폴립의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에 있어서 "대장 양성종양 및 폴립"이라 함은 제8차 한국표준질병사인 분류에 있어서 【별표36】(대장 양성종양 및 폴립 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.

2. 대장 양성종양 및 폴립의 진단확정은 조직병리학적 검진, 내시경 검사 등에 근거하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련 법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한 회사가 "대장 양성종양 및 폴립"의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

 

 

 

제4조(보험금의 청구)

1.보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
 1) 청구서(회사 양식)
 2) 사고증명서(진료비계산서, 진단서, 내시경검사결과지, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등) 
 3) 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
 4) 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

 

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

 

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[ 대장 양성종양 및 폴립 분류표]

대상이 되는 항목	분류번호
맹장의 양성 신생물	D12.0
충수의 양성 신생물	D12.1
상행결장의 양성 신생물	D12.2
횡행결장의 양성 신생물	D12.3
하행결장의 양성 신생물	D12.4
구불결장의 양성 신생물	D12.5
상세불명의 결장의 양성 신생물	D12.6
직장구불결장접합부의 양성 신생물	D12.7
직장의 양성 신생물	D12.8
직장폴립	K62.1
결장의 폴립	K63.5

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**출처 : KB 9번주는 암보험(23.10)

 

 

개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.