소아 성장호르몬 결핍증 치료비(급여)(연간1회한) 특별약관

childrensmercy_When Your Child is Short: A Parent’s Guide to Short Stature

 

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 「소아 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하)」으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 「성장호르몬제 치료(급여)」을 받은 경우에는 연간1회 에 한하여 아래에 정한 금액을 소아 성장호르몬 결핍증 치료비(급여)(연간1회한)로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항에서 「연간」이라 함은 최초계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전 일까지의 기간을 말합니다.

③ 제1항의「소아 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하)」에 대한 보험금 지급기준일은 제4조(성장호르몬제 치료(급여)의 정의) 제1항에서 정한 성장호르몬제 치료(급여)를 시행한 일자를 기준으로 합니다.

④ 피보험자가 소아성장호르몬결핍증으로 연간 1년 이내에 각각 다른 급여 성장호르몬제 를 처방받은 경우에도 1회의 보험금만 지급합니다.

⑤ 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 2세 계약해당일로 합니다.

 

 

제3조 (소아 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「소아 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하)」이라 함은 [별표-질병 관련71] 소아 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하) 분류표(E23.0)에 해당하는 질병을 말합니다.

② 「소아 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외)의 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 병력과 함께 신체검사, X-선 촬영, 혈액검사, 유전자 검사, 영상검사 등 의학적으로 필요한 검사에 근거하여 작성된 문서화된 기록 또는 기록 결과를 기초로 하여야 합니다. 또한 회사가 「소아 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하)」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

 

 

제4조 (성장호르몬제 치료(급여)의 정의)

① 이 특별약관에서 「성장호르몬제 치료(급여)」라 함은 피보험자의 진단확정된 「소아 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하)」의 치료를 직접적인 목적으로 「성장호르몬제 치료(급여)」 치료를 받은 경우를 말합니다. 「성장호르몬제 치료(급여)」라 함은 식품의약품안전처에서 정하는 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」의 의약품분류번호 「241(뇌하수체호르몬제)」에 해당하는 약품 중 "Somatropin 주사제(성장호르몬제)" 또는 "Somatropin 서방형주사제(성장호르몬제)"를 처방하여 치료하는 것을 말하며, 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 「성장호르몬 주사제」항목에서 급여항목이 발생한 경우에 한합니다. 다만, 급여대상 약제를 전액본인부담 또는 비급여로 투여시에는 보장에서 제외합니다.

② 제1항의 「Somatropin 주사제(성장호르몬제)」 또는 「Somatropin 서방형주사제(성장호르몬제)」는 유전자재조합 기술을 이용하여 사람의 성장호르몬과 유사하게 작용하는 치료제로 보건복지부에서 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항(약제)」에서 정한 「소아 성장호르몬 결핍증으로 인한 성장호르몬제 요양급여 인정기준」에 모두 해당하여 요양급여로 인정된 약제를 말합니다.

③ 제1항 내지 제2항에도 불구하고 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」 및 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경된 경우에는 「성장호르몬제 치료(급여) 」의료행위 당시의 개정된 기준을 적용합니다. 다만, 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 또는 변경 직전의 관련 법규에서 정한 기준을 따릅니다.

④ 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 「성장호르몬제 치료(급여)」 시행 당시의 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」 및 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」 및 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 「성장호르몬제 치료(급여)」 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

⑤ 제1항 내지 제4항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 「성장호르몬제치료(급여)」 해당하는 약제치료가 추가되는 경우에는 그 약제치료도 포함하는 것으로 합니다.

[소아 성장호르몬 결핍증으로 인한 성장호르몬제 요양급여 인정기준] 1. 투여대상(아래에 모두 해당될 것)   1) 해당 역연령의 3퍼센타일 이하의 신장   2) 2가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진   3) 해당 역연령보다 골연령이 감소 2. 투여용량   1)「Somatropin 주사제」의 경우 : 주당 0.5 - 0.71 IU/㎏   2)「Somatropin 서방형주사제」의 경우 : 주당 0.5mg/kg 3. 투여기간   : 역연령 만2세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 요양급여로 인정함(동 범주 내에 포함되지만 현재 신장이 여자의 경우 153㎝, 남자의 경우 165㎝ 초과되는 자는 전액 본인 부담으로, 요양급여로 인정되지 않음) 4. 성장호르몬제를 투여할 수 있는 요양기관 조건   1) 반드시 소아과 전문의 또는 내분비학을 전공한 내과 전문의 상근   2) 성장호르몬제 투여에 관련된 여러 가지 검사(예：성장호르몬 유발검사 및 염색체검사 등)를 실시할 수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 자체 검사하여 진단·처방   3) 제1호 및 제2호에도 불구하고 최초 진단·처방한 요양기관에서 추적관리 하면서 약제처방만 의원에서 받는 경우는 인정 ※ 상기 요양급여 인정기준은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」 2022년 7 월 기준이며, 해당 규정이 변경되는 경우 변경된 내용을 따릅니다.

 

 

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

  1. 청구서(회사양식)

  2. 사고증명서(진단서 또는 의사소견서 (「성장호르몬제 치료(급여)」처방여부 및 의약품명 필수 기재), 호르몬검사결과지, 진료비계산서, 진료비세부내역서, 의사처방전 (처방조제비), 진료기록부 등)

  3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

  4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

 

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[요약] 

소아 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하) E23.0으로 확진

+ 상기 진단의 직접적인 치료목적으로

+ 성장호르몬제 (급여적용된 경우) 투여받은 경우

=> 소아 성장호르몬 결핍증 치료비(급여)(연간1회한) 보상가능함

 

※ 성장호르몬제를 전액본인부담 또는 비급여로 투여시 보상에서 제외됨!!