[KB] 질병통원의료비(10만원한도)담보 특별약관

제2조(보상하는 손해)

[1]회사는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 발생된 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원, 한의원 및 치과병원, 치과의원을 제외합니다)등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병통원의료비(이하 『질병통원의료비』라 합니다)를 보상하여 드립니다.
  1. 통원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 
  2. 통원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비

 

[2]제1항 제1호,제2호의 통원의료비에는 의약분업에 따라 피보험자가 실제로 부담하는 다음의 비용을 포함합니다.
  1. 병원 또는 의원의 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비
  2. 제1호에 대한 약사조제료

 

[3] 제1항의 질병이라 함은 이 특별약관에 의해 회사의 책임이 시작된 때 부터 피보험자에게 감염되거나 발병된 질병으로서 제4차 한국표준질병사 인분류에서 정한 질병으로 합니다. (단, 제3조 제3항에서 정하는 보상하 지 아니하는 질병은 제외합니다) 다만, 회사의 책임이 시작되기전에 피 보험자가 감염 또는 발병된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립 니다.

 

[4] 회사는 통원 1일당 제1항, 제2항의 비용 중 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 실제로 부담하는 비용에 대하여 5천원을 공제한 금액에 대하 여 100%를 곱한 금액을 최고 10만원을 한도로 보상해 드립니다. 위 공제 금액의 적용은 1일당입니다. 다만, 피보험자가 부득이한 사정으로 국민 건강보험율을 적용받지 못한 경우에는 통원 1일당 제1항, 제2항의 발생 통원의료비 총액에 대하여 5천원을 공제한 금액에 대하여 40%를 곱한 금 액을 최고 10만원을 한도로 보상하여 드립니다. 국민건강보험요율을 적 용받지 못하는 경우란 국민건강보험에 미가입된 경우등을 말합니다.

 

[5] 제1항, 제2항 및 제4항에도 불구하고 동일질병 또는 하나의 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으로 간주하며, 동일질병으로 2회이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 질병으로 봅니다)로 인한 회사의 질병통원의료비 보상한도는 발병일로부터 365일을 한도로 통산통원 일수 30일까지로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 통원이라도 질병통원의 료비가 지급된 최종통원일로부터 180일이 경과하여 개시한 통원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하여 드립니다.

 

[6] 제1항, 제2항의 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 보험계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출 한 보상책임액의 합계액이 위 지급보험금 계산기준에 의하여 산출한 비 용을 초과했을 때에는 이 보험계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다.

 

 

제3조(보상하지 아니하는 손해)

[1]회사는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
  1. 피보험자의 고의
  2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
  3. 계약자의 고의
  4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 범죄행위 또는 폭력행위(단, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
  5. 피보험자의 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구에 입은 손해
  6. 피보험자의 형의 집행
  7. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변 
  8. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
  9. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
  10. 제9호 이외의 방사선 조사(照射) 또는 방사능 오염
  11. 알콜중독, 습관성, 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
  12. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질병통원의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

 

[2]회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.
  1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
  2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
  3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

 

[3]회사는 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 질병으로 인한 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. (【별표 15】(질병통원의료비에서 보상하지 아니하는 손해)의 한국표준질병사인분류에서 보상하지 아니하는 질병 참조)
  1. 주로 성행위로 전파되는 감염 (A50-A64)
  2. 정신과질환 및 행동장애 (F00-F99) . 단, 치매 (F00-F03) 는 보상하여 드립니다.
  3. 신경계의 질환으로서 유전적질환, 퇴행성질환, 간질, 편두통, 수면 장애, 신경장애, 근육질환, 뇌성마비 등 (G00-G99)

( ※ 단, 중추신경계의 염증성 질환(G00-G09), 파킨슨병(G20), 알쯔하이 머병(G30), 수두증(G91)은 보상) 4. 치핵, 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환 ( I84, K60-K62, N39)
 5. 요추 및 기타추간판 장애(디스크) (M50-M51)
 6. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96-N98)
 7. 임신, 출산(제왕절개 포함) 및 산욕. (O00-O99)  단 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
 8. 선천성기형, 변형 및 염색체 이상 (Q00-Q99)
 9. 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과 (S00-T98)

 

[4]회사는 아래에 정한 사유로 발생한 질병입원의료비를 보상하여 드리지 아니합니다.
  1. 한약재등의 보신용 투약비용 
  2. 피로, 권태, 심신허약등을 치료하기 위한 안정치료비
  3. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종
  4. 주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환 
  5. 질병을 동반하지 않는 포경수술
  6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
  7. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비
  8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 이유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
  9. 산재보험에서 보상받는 의료비. 단, 본인부담 입원의료비는 제2조에 따라 보상하여 드립니다. 
 10. 사고(급격하고도 우연한 외래의 사고를 말합니다)로 상해를 입고 그 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비

 

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【별표 15】질병통원의료비에서 보상하지 아니하는 질병

질병통원의료비(10만원한도, 5만원한도) 약관에서 면책질병으로 규정하는 
질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 
2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다. 

1. 주로 성행위로 전파되는 감염 (A50-A64)
 A50 선천 매독
 A51 조기 매독
 A52 만기 매독
 A53 기타 및 상세불명의 매독
 A54 임균성 감염
 A55 클라미디아 림프육아종(성병성)
 A56 기타 성행위로 전파되는 클라미디아성 질환 
 A57 무른궤양(연성하감)
 A58 샅(서혜)육아종
 A59 편모충증
 A60 항문성기의 헤르페스바이러스[단순 헤르페스] 감염
 A63 달리 분류되지 않은 주로 성행위로 전파되는 기타 질환
 A64 상세불명의 성행위로 전파되는 질환

2. 정신과질환 및 행동장애(F00-F99) ※ 단, 치매(F00-F03)는 보상
 F04-F09. 증상성을 포함하는 기질성 정신 장애 
 F10-F19. 정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애
 F20-F29. 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애 
 F30-F39. 기분[정동] 장애 
 F40-F48. 신경증적, 스트레스와 연관된 신체형 장애 
 F50-F59. 생리적 장애 및 신체적 요인들과 연관된 행동 증후군 
 F60-F69. 성인 인격 및 행동 장애 
 F70-F79. 정신 발육지연
 F80-F89. 정신 발달 장애 
 F90-F98. 소아기 및 청소년기에 주로 발생하는 행동 및 정서 장애
 F99. 상세불명의 정신 장애

3. 신경계의 질환 (G00-G99)
 ※ 단, 중추신경계의염증성질환(G00-G09), 파킨슨병(G20),알쯔하이머병
(G30), 수두증(G91)은 보상
 G10-G13. 일차적으로 중추신경계에 영향을 주는 전신 위축
 G20-G26. 추체외로 및 운동장애
 G30-G32. 신경계통의 기타 퇴행성 질환
 G35-G37. 중추신경계통의 탈수초성 질환
 G40-G47. 우발적 및 발작적 장애
 G50-G59. 신경, 신경뿌리 및 신경얼기 장애
 G60-G64. 다발성 신경병증 및 말초신경계통의 기타 장애
 G70-G73. 근신경 이행부 및 근육의 질환
 G80-G83. 뇌성마비 및 기타 마비성 증후군
 G90-G99. 신경계통의 기타 장애

4. 치핵, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환
 I84 치핵
 K60 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(누공)
 K61 항문 및 직장부의 고름집(농양)
 K62 항문 및 직장의 기타 질환
 N39 비뇨기계통의 기타 장애

5. 요추 및 기타추간판 장애 (디스크) (M50-M51)
 M50 목뼈원판 장애
 M51 기타 추간판 장애

6. 여성생식기의 비염증성 장애
 N96 습관성 유산자
 N97 여성 불임증
 N98 인공 수정과 관련된 합병증

7. 임신, 출산 및 산후기 (O00-O99)

8. 선천 기형, 변형 및 염색체 이상 (Q00-Q99)

9. 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과 (S00-T98)

제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에
서 규정하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

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*출처 : KB 무배당 LG 웰빙보험 

 

개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.