[KB] 상해통원형 실손의료비 특별약관(신신계약, 1세대 실비)

1. 회사가 보상하는 사항

[1] 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.

구 분	보 상 한도
외래	방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금'과 '비급여' 부분의 합계액에서 <표1 항목별 공제금액> 을 차감하고 외래의 보험가입금액을 한도로 보상 (매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)
처방조제비	처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금'과 '비급여' 부분의 합계액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액을 한도로 보상 (매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도)

※ 외래 및 처방조제비는 회(건) 당 더하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

 

구분	항목	공제금액
외래 및 외래수술비	의원급	1만원
	병원급	1만 5천원
	상급종합병원	2만원
처방조제비	약국	8천원

 

[2] 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중
인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다.

 

[3] 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치료시(하나의 상해로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제 1항 및 제 2항을 적용합니다. 이 때 외래에 대한 공제금액은 2회이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

 

[4] 제 1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.

 

[5] 피보험자 (보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건) 당 더하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

 

[6] 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

 

 

 

2. 회사가 보상하지 않는 사항

[1] 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.
  1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
  2. 계약자의 고의
  3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
  4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다.), 산후기로 통원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
  5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
  6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

 

[2] 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
  1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩
  2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 (이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전 (다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
  3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

 

[3] 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
  1. 치과치료·한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
  2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

  3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

  4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

  5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 (체내, 체외 인공수정을 포함합니다.), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

  6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만,  인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

  7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

    가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름 살제거술 등

    나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선목적의 수술

    다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

    라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 

  8. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용

  9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담 의료비는 제 3조 (담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

  10. 국민건강보험법 제 40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

 

 

 

**출처 : KB 무배당 닥터플러스 보험 LIG (L10.07) 

 

 

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.