[교보생명] 교보의료비특약 II (2009.05.07)

실손의료비보험

① 이 특약은 발생 의료비 중 급여의 본인부담금과 비급여 에 대해 80%를 보장해주는 보험이며, 약관상 보장제외 항목에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다. 자세한 사항은 본문을 참고하시기 바랍니다.

 

② 실제 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개이상 가입하더라도 실제 발생한 비용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니다.

 

 

[주요내용 요약 및 보험용어 해설]

1. 실손의료비

입원, 통원 또는 처방조제로 인하여 국민건강보험법에 따라 발생한 의료비 중 병원 또는 약국에 실제로 지불한 의료비
1. 국민건강보험법상 요양급여(이하 “ 요양급여” 라 합니다) 중 본인부담금
2. 요양급여부분에 해당되지 않는 의료비
3. 의사의 처방전에 의한 약국 조제료 및 약제비로서 상기1~ 2에 해당하는 의료비

 

2. 보상대상의료비

실손의료비 중 약관에서 정한 보장제외 항목을 제외한 의 료비로 도덕적 위험도가 높거나 질병 및 재해의 치료목적 이 아닌 미용 목적의 병원이용, 건강검진 등을 제외한 의료비

 

3. 보상책임액 
보상대상의료비 중 본인부담률, 공제금액, 보상한도 등을 감안하여 실제 지급하는 의료비 
(입원의료비보상책임액, 통원의료비보상책임액, 처방조제비보상책임액) 

 

의료비 남용이나 과잉진료에 의한 보험금 지급으로부터 다수의 선량한 계약자를 보호하기 위하여 보상책임액은 보상대상의료비 중 약관에 정해진 바에 따라 보험금 지급을 제한함

 

4. 공제금액 
잦은 의료기관 이용에 따른 소액의 보험금 청구를 줄이기 위하여 보험금 지급시 회당 기준으로 보상대상의료비 중 정해진 액수만큼을 공제하는 금액
- 통원의료비보상책임액 : 1회당 5천원 공제
- 처방조제비보상책임액 : 처방전당 3천원 공제

 

5. 보상한도 
입원의료비, 통원의료비, 처방조제비 각각의 보상대상의료비에 대하여 약관에서 정하는 최고 지급한도 금액 또는 횟수
입원의료비 : 연간 5,000만원 한도
통원의료비 : 1회당 15만원, 연간 180회 한도 
처방조제비 : 처방전당 5만원, 연간 180회 한도

 

6. 다수보험 
의료비를 실손보상하는 보험계약이 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 보상책임액이 있는 다수의 실손의료보험 계약

 

7. 비례분담액 
실제 손해를 보상하는 실손보험의 특성에 따라 다수보험인경우 보험사간에 상호 합의된 방식으로 비례하여 보상하는
금액

 

8. 상급병실차액 
 
입원하여 발생한 보상대상의료비의 병실료 중 실제입원병실과 해당 요양기관의 급여 대상 기준병실의 병실료를 뺀
차액(상급병실차액= 실제 지불한 병실료 – 건강보험기준병실료) 
- 상급병실 차액의 50%를 지급(상급병실 사용 1일당 평균 8만원 한도) 

 

 

제13조 ( “실손의료비” 및 “보상대상의료비”의 정의 및 범위)

① 이 특약에서 “ 실손의료비” 라 함은 입원, 통원 또는 처방조제로 인하여 국민건강보험법에 따라 발생한 의료비 중
다음의 제1호 내지 제3호를 합한 금액으로 병원 또는 약국에 실제로 지불한 의료비를 말합니다. 
1. 국민건강보험법상 요양급여(이하 “ 요양급여” 라 합니다) 중 본인부담금
2. 요양급여부분에 해당되지 않는 의료비
3. 의사의 처방전에 의한 약국 조제료 및 약제비로서 제1호 및 제2호에 해당하는 의료비

② 제1항에도 불구하고 “ 보상대상의료비”란 실손의료비 중 다음에서 정한 사항을 제외한 의료비를 말합니다. 
1. 국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정한 치과병원, 치과의원, 종합병원의 치과 또는 한방병원, 한의원, 
요양병원의 한방에서 발생한 비급여 의료비

2. 자동차보험, 산업재해보험 및 「국민건강보험법 이외의 타 법령」에 의해 보상받은 의료비

 

3. 제5차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제2007- 4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 해당하는 경우를 치료하기 위한 의료비
  가. 비만(E66) 
  나. 정신 및 행동장애(F00 – F99) 
  다. 치핵, 비뇨기계 및 직장 또는 항문 관련 특정 질병(별표2 참조 : I84, K60, K61, K62, N39, R32) 
  라. 여성생식기의 비염증성 특정 장애(별표3 참조 : N96, N97, N98) 
  마. 임신, 출산 및 산후기(O00- O99) 
  바. 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00 – Q99) 
  사. 생식과 관련된 상황에서 보건서비스와 접하고 있는 사람(Z30 – Z39) 

4. 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 및 치료로 인하여 발생한 의료비
  가. 피로, 권태, 심신허약, 주근깨, 점(모반), 여드름등
  나. 발기부전, 불감증, 단순포경, 단순코골음, 검열반등

 

5. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
  가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
  나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
  다. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술
  라. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

 

6. 질병 또는 재해를 치료목적으로 하지 않는 건강검진 및 예방접종, 보조생식술(체내체외 인공수정 포함), 불임수술 등을 포함한 예방진료비 

7. 피보험자의 자해, 자살미수, 형법상의 범죄행위, 폭력행위(단, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우는 제외) 

8. 영양제, 종합비타민제, 호르몬, 미용치료 목적 혼재약제 등 투약비용, 보완 대체의료관련 비용(예 : 스포츠
의학 스트레칭, 카이로프락틱, 이완요법, 명상요법, 그림요법, 테이핑요법 등) 

9. 기타 아래의 경우를 치료하기 위한 의료비

  가. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
  나. 마약, 습관성 의약품 및 알코올중독, 인간면역바이러스(HIV) 감염으로 인한 경우(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료 중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외) 
  다. 진료와 무관한 제비용(간병비, TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검
사비용

 

제14조 ( 보험금의 종류 및 지급사유)

① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금(별표1 “보험금지급기준표” 참조)을 지급합니다. 
1. 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중에 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 입원하여 보상대상의료비가 발생하였을 때 그 금액의 80% [ 단, 입원하여 발생한 보상대상의료비의 병실료 중 요양급여부분에 해당되지 않는 병실료는 「실제입원병실과 해당 요양기관의 급여 대상 기준병실의 병실료를 뺀 차액(이하 “상급병실차액” 이라 합니다)」의 50%를 지급하며, 이 경우 1일 평균 8만원을 한도로합니다] : 입원의료비보상책임액(단, 합산하여 연간 5,000만원을 한도로 합니다) 

2. 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중에 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 통원에 의한 보상대상의료비가 발생하였을 때 통원 1회당 5,000원을 공제한 금액의 80% : 통원의료비보상책임액(단, 통원 1회당 15만원, 연간 180회를 한도로 합니다) 

3. 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중에 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 처방조제에 의한 보상대상의료비가 발생하였을 때 처방전당 3,000원을 공제한 금액의 80% : 처방조제비보상책임액(단, 처방전당 5만원, 연간 180회를 한도로 합니다)  (이하 “ 입원의료비보상책임액” , “통원의료비보상책임액” 및 “ 처방조제비보상책임액”을 합하여 “보상책임액” 이라 합니다) 

② 제1항 각 호에서 “ 1일 평균” , “ 통원 1회당” 및 “처방전당” 의 의미는 다음과 같습니다. 
 1. 제1항 1호의 “ 1일 평균” 이라 함은 피보험자(보험대상자)가 입원기간 동안 발생한 총 상급병실차액의 50%를 입원일수로 나눈 금액을 말합니다. 
2. 제1항 제2호의 “통원 1회당” 이라 함은 피보험자(보험대상자)가 통원으로 인한 진찰료 발생 1회를 기준으로 하며, 해당 진료로 인하여 발생한 모든 치료를 포함합니다. 
3. 제1항 제3호의 “처방전당” 이라 함은 피보험자(보험대상자)가 처방조제 기준에 의하여 발생한 처방전 1건을 말합니다. 

 

 

제15조 ( 보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었다 하더라도 이 특약은 보험료의 납입을 면제하여 드리지 아니합니다. 
② 이 특약에서 질병의 경우 보험계약 청약일로부터 과거5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우는 제외하며, 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다. 
③ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라고하더라도 청약일 이후 5년 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 제1항 및 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따라 보장하여 드립니다. 
④ 제3항의 “ 청약일 이후 5년 동안” 이라 함은 제9조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. 

⑤ 제10조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 발생한 경우 부활일을 청약일로 하여 제2항 내지 제4항을 적용합니다. 

⑥ 입원의료비보상책임액의 연간 지급한도는 보험금 지급사유 발생일이 매년 계약해당일부터 1년 이내에 해당하는
입원의료비보상책임액을 기준으로 적용합니다. 
⑦ 제13조(“ 실손의료비” 및 “ 보상대상의료비”의 정의 및 범위) 제1항의 정의에도 불구하고 요양급여 중 본인부담금
의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보장하지
않습니다. 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 발생하는 경우로는 국민건강보험법 시행령 제22조(비용
의 본인부담) 제1항의 규정에 의한 본인부담금 상한제 등이 있습니다. 본인부담금 상한제란, 요양급여 중 본인부담
금이 6개월간 200만원을 초과하는 경우에는 그 초과한 금액을 공단에서 부담하고 있는 제도를 말합니다. 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따릅니다. 
⑧ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 입원, 통원 또는 처방조제 기간 중 의사 또는 약사의 지시에 따르지
아니한 때에는 회사는 보상책임액의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다. 
⑨ 국민건강보험 관련 법령 및 규정이 개정될 경우 이 특약은 개정된 국민건강보험 관련 법령 및 규정을 준용합니
다. 
⑩ 제13조(“ 실손의료비” 및 “ 보상대상의료비”의 정의 및 범위) 제1항 및 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에도① 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었다 하더라도 이 특약은 보험료의 납입을 면제하여 드리지 아니합니다. 

불구하고 피보험자(보험대상자)가 다음 각 호 및 이와 유사한 사유로 인하여 국민건강보험법의 적용을 받지 못하는 경우에는 본인이 입원, 통원 또는 처방조제로 인하여 실제로 병원 또는 약국에 부담한 의료비중 국민건강보험법의 적용을 받지 못한 의료비(단, 통원 및 처방조제의 경우는 공제금액을 차감)의 32% 해당액을 지급합니다. 이 경우 보상에서 제외되는 의료비, 공제금액 및 지급한도 등에 대해서는 제13조(“ 실손의료비” 및 “보상대상의료비” 의 정의 및 범위) 제2항, 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 및 제15조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항 내지 제9항의 규정을 준용합니다. 
  1. 자동차보험, 산업재해보험 및 「국민건강보험법 이외의 타 법령」에 의해 보상받은 경우
  2. 국민건강보험의 보험료 체납 등으로 인하여 급여가 제한 또는 정지 되었을 경우

 

 

**출처 : (무)교보가족사랑통합보험(2009.05.07)

 

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.