상해통원의료비(5만원/10만원한도)담보 특별약관

 

보상하는 손해

①회사는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보통약관 제2장(신체관련 보통약관) 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 병원 또는 의원(한방병원, 한의원을 제외합니다)등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 상해통원의료비를 보상하여 드립니다. 

  (※상해입원의료비는 한방병원 또는 한의원을 포함하나 통원은 제외임!!)
  1. 통원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 
  2. 통원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비

제2장(신체관련 보통약관) 제14조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하『사고』라 합니다)로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하 『손해』라 합니다)를 제1장(보통약관의 공통사항) 및 제2장(신체관련 보통약관)에 따라 보상하여 드립니다. ②제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.

②제1항의 제1호, 제2호의 상해통원의료비에는 의약분업에 따라 피보험자가 실제로 부담하는 다음의 비용을 포함합니다.
  1. 병원 또는 의원의 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비
  2. 제1호에 대한 약사조제료

 

③회사는 통원 1일당 제1항, 제2항의 비용 중 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 실제로 부담하는 비용에 대하여 5천원을 공제한 금액에 대하여 100%를 곱한 금액을 최고 5만원/10만원을 한도로 보상해 드립니다. 위 공제금액의 적용은 1일당입니다. 다만, 피보험자가 부득이한 사정으로 국민건강보험율을 적용받지 못한 경우에는 통원 1일당 제1항, 제2항의 발생 
상해통원의료비 총액에 대하여 5천원을 공제한 금액에 대하여 40%를 곱한 금액을 최고 5만원/ 10만원을 한도로 보상하여 드립니다. 국민건강보험요율을 적용받지 못하는 경우란 자동차사고로 인하여 본인이 부담하는 의료비, 국민건강보험에 미가입된 경우 등을 말합니다.

 

④제1항, 제2항, 제3항에도 불구하고 하나의 사고(상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 회사의 상해통원의료비 보상한도는 사고일로부터 365일을 한도로 통산통원일수 30일까지로 합니다.

 

⑤ 제1항, 제2항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 지급보험금 계산기준에 의하여 산출한 비용을 초과하였을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위 의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.

 

 

 

보상하지 아니하는 손해

① 회사는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

  1. 보통약관 제2장(신체관련 보통약관) 제15조(보상하지 아니하는 손해) 제1항 및 제3항에 정한 사항

  2. 아래에 정한 사유로 발생한 상해통원의료비

    가. 한약재등의 보신용 투약비용

    나. 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임 시술, 제왕절개수술비

    다. 피로, 권태, 심신허약등을 치료하기 위한 안정치료비

    라. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택즈렌즈, 보청기, 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용

    마. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비

    바. 치과진료시의 의치비용, 치과보철비용(크라운, 임플란트). 다만, 국민건강보험급여로 처리되는 비용은 보상하여 드립니다.

    사. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등). 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관 련없는 검사비용

    아. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비, 다만, 본인부담의료비는 제2조에 따라 보상하여 드립니다.

제2장(신체관련 보통약관) 제15조(보상하지 아니하는 손해) ①회사는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.   1. 피보험자의 고의   2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.   3. 계약자의 고의   4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)   5. 피보험자의 질병 또는 심신상실   6. 피보험자의 정신질환으로 인한 상해    7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.   8. 피보험자의 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조장구에 입은 손해   9. 피보험자의 형의 집행   10. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변   11. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태   12. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고   13. 위 제12호 이외의 방사선 조사(照射) 또는 방사능 오염 ③회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.    1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동   2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)   3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

 

②회사는 제1항 제1호에 정한 사항중 계약자, 피보험자 또는 수익자의 고의로 인한 경우에는 보통약관 제2장(신체관련 보통약관) 제15조(보상하지 아니하는 손해) 제2항을 적용합니다.

제2장(신체관련 보통약관) 제15조(보상하지 아니하는 손해) ②회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.  1. 제1항 제1호( 피보험자의 고의)의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.  2. 제1항 제2호(수익자의 고의)의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.  3. 제1항 제3호(계약자의 고의)의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

 

 

 

 

**출처 : 

 - kb 무배당 LIG웰빙보험