1. (보험금의 지급사유)
[1] 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 상해의 직접결과로써, 입원 중에 “상해 재활치료(급여)”를 받은 경우(이하 “입원 상해 재활치료(급여)”라 합니다) 또는 통원하여 “상해 재활치료(급여)”를 받은 경우(이하 “통원 상해 재활치료(급여)”라 합니다) 각각 1일 1회에 한하여 이 특별약관의 가입금액을 지급합니다.
[2] 위 [1]에도 불구하고 “입원 상해 재활치료(급여)”와 “통원 상해 재활치료(급여)”를 합산하여 연간 15회한도로 보장합니다.
[3] 위 [2]의 “연간”이라 함은 이 특별약관의 보험기간 시작일부터 그 날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료일자로 합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 보통약관(운전자 자동차부상치료비(1-7급)Ⅱ/비운전자 자동차부상치료비(1-7 급)Ⅱ) 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)의 [1] 및 [2]에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
| 5. (보험금을 지급하지 않는 사유) [1] 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다. ① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다. ② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. ③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 ④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정(N96~N98) 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다. ⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 [2] 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 1.(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유 가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다. ① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 ② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다.) ③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 |
4. (“입원” 및 “통원”의 정의 및 장소)
[1] 이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우입니다. 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
[2] 이 특별약관에서 “통원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자 (이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입원하지 않고 내원하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
5. (“상해 재활치료(급여)”의 정의)
[1] 이 특별약관에서 “상해 재활치료(급여)”라 함은 상해로 인한 구조적 손상과 기능적 장해를 치료하기 위하여 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증 을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제2부(행위 급여 목 록·상대가치점수 및 산정지침)의 제7장(이학요법료)에서 정한 급여 진료행위를 말 합니다. 다만, 이 특약 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에 는 개정된 기준을 적용합니다.
[2] 위 [1]에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 상해 재활치료(급여) 당시의 「건강 보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 치료 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
[3] 위 [1]의 “상해 재활치료(급여)”은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료 급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다. (상해 진단을 받은 피보험자가 질병으로 상해 재활치료(급여)를 받은 경우는 보장하지 않습니다.)
6. (보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진료확인서(“재활치료의 원인” 필수기재), 진단서, 진료비세부내역서(“건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)" 필수기재), 진료기록부 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
**출처 : DB손해보험 참좋은운전자상해보험2311
상해로 인해 급여 물리치료를 받은 경우 1회당 5만원씩 지급되는 보험이 출시되었다고 해서 공부해봤습니다.
개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다.
보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.
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