제1조(보험금의 지급사유)
1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해 또는 질병으로 인하여 제4조(신깁스치료의 정의 및 지급률표) 제1항에서 정한「신깁스치료」를 받았을 때에는 보험수익자에게 제4조(신깁스치료의 정의 및 지급률표) 제1항에서 정한 진료행위별 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 신깁스치료비 보험금으로 지급합니다.
2. 제1항에도 불구하고 석고붕대 또는 섬유유리붕대 (Fiberglass Cast)를 고정할 부분의 일측면 또는 양측면에 착용시키고 대주는 치료법은 제외합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
1. 동일한 상해 또는 질병으로 두가지 이상의 신깁스치료를 받은 경우에는 그 각각에 대하여 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 바에 따라 산출한 보험금을 합산하여 지급하나, 신체 동일 부위에 대한 동일한「신깁스치료」는 1회 에 한하여 보험금을 지급합니다.
2. 회사가 지급하여야 할 하나의 상해 또는 질병으로 인한 신깁스치료비 보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.
3. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
1. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
2. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조 (보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글 라이딩
② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제4조(신깁스치료의 정의 및 지급률표)
1. 이 특별약관에서 있어「신깁스치료」라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여에서 신깁스치료가 필요하다고 인정하는 기준(이하 「신깁스치료 급여인정기 준」이라 합니다)에 해당하는 경우로서 아래의 진료행위를 말합니다.
| 진료행위명칭 | 진료행위 코드 | 지급률 |
| 손가락캐스트 | T6090 | 5% |
| 단상지[전완으로부터 수부까지] | T6030 | 10% |
| 장상지[상완으로부터 수부까지] 8자형 석고 |
T6020 T6120 |
20% |
| 단하지[하퇴로부터족부까지]-Without Walker 단하지[하퇴로부터족부까지]-With Walker 슬개건 부하캐스트 견수상[흉부로부터 수부까지] 벨포캐스트 |
T6060 T6061 T6063 T6010 T6110 |
30% |
| 대퇴에서 족부에 미치는 캐스트 장하지[대퇴로부터 족부까지]-Without Walker 장하지[대퇴로부터 족부까지]-With Walker Risser형 체간캐스트 Minerva형 체간캐스트 |
T6050 T6051 T6052 T6080 T6070 |
40% |
| 고수상[요부로부터 족부까지, 척추cast포함] | T6040 | 60% |
2. 제1항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로「신깁스치 료 급여인정기준」이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전 의 관련 법령에서 정한「신깁스치료 급여인정기준」을 따릅니다.
**출처 : 메리츠화재_무배당 메리츠 간편한 3대질병보험2104
개인적으로 약관 공부하기 위해 정리한 글입니다.
회사별, 가입시기별 약관 내용은 다를 수 있습니다.
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