제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해 또는 질병으로 아래에 정한 창상봉합술을 받은 경우 각 보장별 1일 1회, 총 연간 3회에 한하여 아래에 기재된 지급금액을 창상봉합술 치료비(1일1회한) (이하 「창상봉합술 치료비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.
[안면부] 안면부란 이마를 포함하여 경부(목)까지의 얼굴 부분을 말합니다.
② 제1항의 「연간」이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 피보험자가 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하여 창상봉합술을 받은 경우, 진단서 및 진료비세부내역서 등을 통해 이 특별약관에서정한 수가코드를 확인할 수 있는 경우 회사는 제3조(창상봉합술의 정의와 장소)에서 정한 치료에 포함하여 보장합니다.
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (창상봉합술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「창상봉합술(3/5cm미만,급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사 또는 치과의사의 면허를 가진 자(이하 「의사」라 하며, 한의사는 제외합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병관련10] 급여 창상봉합술(3/5cm미만) 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.
② 이 특별약관에서「창상봉합술(급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병관련11] 급여 창상봉합술 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.
③ 이 특별약관에서「안면부 창상봉합술(급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병관련12] 급여 창상봉합술(안면부) 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.
④ 이 특별약관에서「안면부 창상봉합술(단순봉합 제외,급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병관련13] 급여 창상봉합술(안면부, 단순봉합제외) 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.
⑤ 제1항 내지 제4항의 창상봉합술은 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기준을 따르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 창상봉합술 시행 당시의 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여치료 판정이 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 창상봉합술 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
⑦ 제1항 내지 제4항의 창상봉합술은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
[창상봉합술 치료비 대상 수가코드]
| 분류항목 | 수가코드 | |
| [별표-상해및질병관련10] 급여 창상봉합술(3/5cm미만) 대상 수가코드 | ||
| 안면 또는 경부 | 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,표재성,길이1.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,표재성,길이1.5cm이상~3.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이1.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이1.5cm이상~3.0cm미만) |
S0021 S0022 SA021 SA022 |
| 안면 또는 경부 이외 | 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,표재성,길이2.5cm미만) 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,표재성,길이2.5cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,표재성,길이2.5cm미만) 창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,표재성,길이2.5cm이상~5.0cm미만) 외 |
SB021 SB022 SC021 SC022 |
| [별표-상해및질병관련11] 급여 창상봉합술 대상 수가코드 | ||
| 안면 또는 경부 | 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,표재성,길이3.0cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,표재성,길이5.0cm이상~7.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,표재성,길이7.5cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,표재성,길이10cm이상, 5cm마다 추가) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이1.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이1.5cm이상~3.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이3.0cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이5.0cm이상~7.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이7.5cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이10cm이상, 5cm마다 추가) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이3.0cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이5.0cm이상~7.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이7.5cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이10cm이상, 5cm마다 추가) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이1.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이1.5cm이상~3.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이3.0cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이5.0cm이상~7.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이7.5cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이10cm 이상, 5cm마다 추가) |
S0027 S0028 S0029 S0030 S0031 S0032 S0037 S0038 S0039 S0040 SA027 SA028 SA029 SA030 SA031 SA032 SA037 SA038 SA039 SA040 |
| 안면 또는 경부 이외 | 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,표재성,길이5.0cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,표재성,길이10cm이상, 10cm마다 추가) 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,근육,길이2.5cm미만) 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,근육,길이2.5cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,근육,길이5.0cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,근육,길이10cm이상, 10cm마다 추가) 창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,표재성,길이5.0cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,표재성,길이10cm이상, 10cm 마다 추가) 창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,근육,길이2.5cm 미만) 창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,근육,길이2.5cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,근육,길이5.0cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,근육,길이10cm이상, 10cm마다 추가) |
SB029 SB030 SB031 SB032 SB039 SB040 SC029 SC030 SC031 SC032 SC039 SC040 |
| [별표-상해및질병관련12] 급여 창상봉합술(안면부) 대상 수가코드 | ||
| 안면 또는 경부 | 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,표재성,길이3.0cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,표재성,길이5.0cm이상~7.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,표재성,길이7.5cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,표재성,길이10cm이상, 5cm마다 추가) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이1.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이1.5cm이상~3.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이3.0cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이5.0cm이상~7.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이7.5cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,단순봉합,근육,길이10cm이상, 5cm마다 추가) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이3.0cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이5.0cm이상~7.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이7.5cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이10cm이상, 5cm마다 추가) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이1.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이1.5cm이상~3.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이3.0cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이5.0cm이상~7.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이7.5cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이10cm 이상, 5cm마다 추가) |
S0027 S0028 S0029 S0030 S0031 S0032 S0037 S0038 S0039 S0040 SA027 SA028 SA029 SA030 SA031 SA032 SA037 SA038 SA039 SA040 |
| [별표-상해및질병관련13] 급여 창상봉합술(안면부, 단순봉합제외) 대상 수가코드 | ||
| 안면 또는 경부 | 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이3.0cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이5.0cm이상~7.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이7.5cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,표재성,길이10cm이상, 5cm마다 추가) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이1.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이1.5cm이상~3.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이3.0cm이상~5.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이5.0cm이상~7.5cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이7.5cm이상~10.0cm미만) 창상봉합술(안면또는경부,변연절제포함,근육,길이10cm 이상, 5cm마다 추가) |
SA027 SA028 SA029 SA030 SA031 SA032 SA037 SA038 SA039 SA040 |
**출처 : 삼성화재 자녀보험 NEW 마이 슈퍼스타 2401.2
개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글 입니다
회사마다 약관내용은 차이가 있을 수 있습니다.
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