위·십이지장 양성종양 및 폴립 진단비

 

제1조(보험금의 지급사유)

[1] 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 위·십이지장 양성종양 및 폴립으로 진단확정된 경우에는 연간 1회의 진단에 한하여 아래에 정한 금액을 위·십이 지장 양성종양 및 폴립 진단비로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 위·십이지장 양성종양 및 폴립이 발생한 부위, 개수와 관계없이 이 특별약관의 보험가입금액은 연간 1회에 한하여 지급합니다.

 

[2] 제1항에서 "연간"이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간을 의미합니다.

 

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

[1] 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중 에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

[2] 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 제3조(위·십이지장 양성종양 및 폴립 의 정의 및 진단확정)에서 정한 "위·십이지장 양성종양 및 폴립"을 직접적인 원 인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보 험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제 5조(특별약관의 소멸)에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 등을 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 등을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

 

 

 

제3조(위·십이지장 양성종양 및 폴립의 정의 및 진단확정)

[1] 이 특별약관에 있어서 "위·십이지장 양성종양 및 폴립"이라 함은 제8차 한국표준 질병사인분류에 있어서

【별표35】(위·십이지장 양성종양 및 폴립 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.

 

[2] 위·십이지장 양성종양 및 폴립의 진단확정은 조직병리학적 검진, 내시경 검사 등 에 근거하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한 회사가 "위·십이지장 양성종양 및 폴립"의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청 할 수 있습니다.

 

 

 

제4조(보험금의 청구)

[1]보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
 1. 청구서(회사 양식)
 2. 사고증명서(진료비계산서, 진단서, 내시경검사결과지, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등) 
 3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
 4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

 

[2] 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

 

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[ 위·십이지장 양성종양 및 폴립 분류표]

 

대상이 되는 항목	분류번호
위의 양성 신생물	D13.1
십이지장의 양성 신생물	D13.2
위 및 십이지장의 폴립	K31.7

 

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**출처 : KB 9회주는 암보험(23.10)

 

 

개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.