암관혈수술비(내시경, 복강경하, 흉강경하수술 제외) (유사암포함, 연간1회한)

 

제1조(보험금의 지급사유)

[1] 회사는 피보험자가 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 연간 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 암관혈수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

  1. 이 특별약관의 보험기간 중에 암에 대한 보장개시일(이하 암보장개시일이라 합니다) 이후에 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"으로 진단확정되고 그 "암(기 타피부암 및 갑상선암 제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 관혈수술(내시경수술, 복강경하수술 및 흉강경하수술 제외)을 받았을 때

  2. 이 특별약관의 보험기간 중에 "기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 또는 "경계성종양"으로 진단확정되고 그 "기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 또는 " 경계성종양"의 직접적인 치료를 목적으로 관혈수술(내시경수술, 복강경하수술 및 흉강경하수술 제외)을 받았을 때

 

[2] 제1항에서 "연간"이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간을 의미합니다.

 

[3] 제1항의 경우 암보장개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 하며 "기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 및 "경계성종양"의 경우는 계약일로 합니다. 그럼에도 불구하고 계약일 현재 보험나이 15세미만 피보험자의 경우 암보장개시일은 계약일로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합 니다.

 

[4] 제3항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제25조(계약의 자동갱신)에서 정한 방법에 따라 갱신된 계약의 암보장개시일은 이 특별약관의 갱신일로 합니다.

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

[1] 항암방사선 및 항암약물치료는 암관혈수술비가 지급되지 않습니다.

 

[2] 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

제4조(수술의 정의와 장소)

[1] 이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 면허를 가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자 택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적 으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操 作)을 가하는 것을 말합니다.

 

[2] 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전 성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 

[3] 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

  1. 흡인(吸引)

  2. 천자(穿刺) 등의 조치

  3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK) 

  4. 미용성형 목적의 수술

  5. 피임(避姙) 목적의 수술

  6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

  7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동 반하지 않은 단순 창상봉합술 등)

  8. 항암방사선치료, 항암약물치료

 

[4] 이 특별약관에 있어서 "관혈수술"이라 함은 병변부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다. 단, "내시경수술", "복강경하수술", "흉강경하수술"은 제외합니다.

 

[5] 이 특별약관에 있어서 "내시경수술"이라 함은 인체 내부를 특수의료기구를 이용한 직접영상(조영제 등을 통한 간접영상은 제외)을 통하여 보면서 시행하는 직접치료 목적의 수술행위를 말합니다. 단, "복강경하수술", "흉강경하수술"은 제외합니다.

 

[6] 이 특별약관에 있어서 "복강경하수술" 및 "흉강경하수술"이라 함은 "최소 침습 수술" 방법의 하나로서, 복부 또는 흉부를 절개하는 대신 0.5~1.5cm 크기의 3~4군데 작은 구멍을 뚫어 천공을 통해 특수 카메라가 장착된 복강경 또는 흉강경과 수술 기구(겸자, 전기메스, 지혈 봉합기구 등)를 삽입하여 시행하는 수술을 말합니다.

 

[7] 제6항에서 정한 "복강경하수술" 및 "흉강경하수술"에는 "로봇보조수술"을 포함하 며, "로봇보조수술"이라 함은 내시경 및 수술용 기구 등을 로봇 팔에 고정하고, 수술자가 조정장치를 작동하여 수술도구가 환자와 직접 접촉하는 수술을 말합니 다.

 

[8] 제1항의 "의료기관"이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병 원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 

 

 

 

**출처 : KB 9회주는 암보험(23.10)

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 



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