암주요치료비(유사암제외)(연간1회한,진단후10년)(감액없음)(건강고지형) 특별약관ㅣ흥국화재

 

 

제1조(보험금의 지급사유) 

회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 암주요치료비(유사암제외)(연간1회한,진단후10년)(감액없음)(건강고지형) : 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후에 제2조(「암(유사암제외)」의 정의 및 진단확정)에서 정한 「암(유사암제외)」으로 진단확정되고 「보험금 지급기간」이내에 「암(유사암제외)」의 직접적인 치료를 목적으로 암 주요치료(암수술, 항암방사선치료, 항암약물치료)를 받은 경우에는 아래의 금액을 지급. 다만, 암주요치료비(유사암제외)(연간1회한,진단후10년)(감액없음)(건강고지형)는 최초 진단확정일로부터 최대 10년간, 연간1회를 한도로 지급(최대 10회지급)

 

 

 

 

제2조(「암(유사암제외)」의 정의 및 진단확정) 

① 이 특별약관에서 「암(유사암제외)」이라 함은 제2항의 「암」에서 제3항의 「유사암」을 제외한 암을 말합니다.

② 이 특별약관에서 「암」이라 함은 제8차 한국표준질병·사인분류에 있어서 【별표18-1】「악성신생물(암) 분류표」에 해당하는 질병을 말합니다. 다만, 「악성신생물(암) 분류표」(【별표18-1】참조)에 해당하는 질병이라 할지라도 기타피부암(C44), 갑상선암(C73) 및 이들을 원발부위(최초 발생한 부위)로 하여 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)에 해당하는 경우이거나 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant
condition or condition with malignant potential)는 「암」에서 제외합니다.

[유의사항] 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다. <원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시> ‧ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다. ‧ C50(유방의 악성 신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다. ‧ C16(위의 악성 신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

 

③ 이 특별약관에서 「유사암」이라 함은 「갑상선암」, 「기타피부암」, 「제자리암」, 「경계성종양」을 말하며, 제8차 한국표준질병·사인분류에 있어서 다음에 해당하는 질병을 말합니다.
1.「갑상선암」이라 함은 【별표18-1】「악성신생물(암) 분류표」에서 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
2.「기타피부암」이라 함은 【별표18-1】「악성신생물(암) 분류표」에서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
3.「제자리암」이라 함은 【별표18-2】「제자리신생물 분류표」에 해당하는 질병을 말합니다.
4.「경계성종양」이라 함은 【별표18-3】「행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표」로 분류되는 질병을 말합니다.

④「암」, 「유사암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemicsystem)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「암」, 「유사암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.

⑤ 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「암」, 「유사암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

<「제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때」 예시> - 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우 - 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우

 

 

 

제3조(「암 주요치료」의 정의)

① 이 특별약관에서 「암 주요치료」라 함은 암수술, 항암방사선치료, 항암약물치료를 말합니다.

② 「암 주요치료」에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
1. 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
2. 면역력 강화 치료
3. 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
4. 제1호 내지 제3호 이외의 “암 주요치료”와 관련이 없는 각종 비용(진찰료, 입원료, 마취료, 검사료 등)

③ 제2항에도 불구하고 호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료는 “암 주요치료”로 봅니다.

<호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2조> ③ ‘말기환자’란 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 보 건복지부령으로 정하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이 내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자를 말한다.

 

 

 

제4조(「암수술」등의 정의)

① 이 특별약관에서 「암수술」이라 함은 「암(유사암제외)」의 직접적이 치료를 목적으로 「수술」을 받는 것을 말합니다.

② 이 특별약관에서 「수술」이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

③ 제2항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.

④ 제2항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

⑤ 제2항의 수술에서 아래 각 호의 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經)차단(Nerve Block)
4. 미용성형 목적 수술
5. 피임(避妊) 목적 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 수술

기타 수술의 정의에 해당하지 않는 수술(예시) ･체외 충격파 쇄석술 ･창상봉합술(단, 변연절제가 포함된 창상봉합술은 보험금을 지급합니다) ･절개 또는 배농술 ･도관삽입술 ･피부냉동응고술 ･하지정맥류 관련 레이저정맥폐쇄술, 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐쇄술 ･IPL(Intense Pulsed Light): 아이피엘 레이저 시술 ･경피적 경막외강 신경성형술 ･경피적 풍선확장 경막외강 신경성형술 ･치, 치은, 치근 치조골의 처치 및 시술(신경치료 발수 등의 처치 포함) ･치조골 이식술을 동반하지 않는 임플란트시술

 

 

⑥ 제1항 내지 제2항의 「수술」은 「항암방사선치료」 와 「항암약물치료」는 제외합니다.

용어의 정의 ･의사 : 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자 ･절단(切斷) : 특정부위를 잘라 내는 것 ･절제(切除) : 특정부위를 잘라 없애는 것 ･흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아 들이는 것 ･천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 ･신의료기술평가위원회 : 의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구

 

 

 

제5조(「항암방사선치료」 및 「항암약물치료」의 정의) 

① 이 특별약관에 있어서 「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증를 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 위하여 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 암을 방사선으로 치료하는 것(이하 “항암방사선치료”라 합니다)를 말합니다.

② 이 특별약관에 있어서 「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 위하여 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)를 말하며. 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등)치료는 항암면역요법으로 보지 않습니다.

 

 

 

제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 

① 제1조(보험금의 지급사유) 암주요치료비(유사암제외)(연간1회한,진단후10년)(감액없음)(건강고지형)의 보장개시일은 다음 각 호를 따릅니다.
1. 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우 : 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날
2. 갱신형(갱신계약)의 경우 : 이 특별약관의 갱신일

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가전액 부담합니다.

③ 제1조(보험금의 지급사유)에서 「연간」이라 함은 「암(유사암제외)」의 최초 진단확정일로부터 그 날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는 진단확정일 전일까지 기간을 말합니다. 다만, 해당년도의 진단확정일이 없는 경우에는 해당연월의 마지막 날을 진단확정일로 합니다.

④ 제1조(보험금의 지급사유)에서 「보험금 지급기간」이라 함은 「암(유사암제외)」최초 진단확정일로부터 10년을 말합니다.

⑤ 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 암(유사암제외)으로 최초 진단확정 받고 보험기간이 만료되더라도 ‘보험금 지급기간’이 만료되지 않았을 경우에는 보험기간 만기와 관계없이 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 암주요치료비(유사암제외)(연간1회한,진단후10년)(감액없음)(건강고지형)를 보장합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 암 주요치료(암수술, 항암약물치료, 항암방사선치료)를 각각 연 1회 이상 이용한 경우에도 1회의 이용으로 간주하여 하나의 암주요치료비(유사암제외)(연간1회한,진단후10년)(감액없음)(건강고지형)만 지급합니다.

 

 

 

제7조(보험금을 지급하지 않는 사유) 

이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.

 

 

 

제8조(특별약관의 무효)

① 이 특별약관의 무효조항은 보통약관 제23조(계약의 무효)를 따릅니다.

② 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일의 전일 이전에 제2조(「암(유사암제외)」의 정의 및 진단확정)에서 정한 암(유사암제외)으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 각 해당 회차 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다.

 

 

 

**출처 : 무배당 흥Good The건강한 종합보험(24.11)

 

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.