암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 주요치료비(진단후 10년, 연간1회한) 특별약관ㅣKB

 

제1조(보험금의 지급사유)

 

[1]회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 암에 대한 보장개시일(이하 암보장개시일이라 합니다) 이후에 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"으로 최초 진단확정되고, "보험금 지급 대상기간" 이내에 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 "암주요치료"("암수술", "항암방사선치료", "항암약물치료")를 받은 경우에는 연간 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 암 주요치료비로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 암 주요치료비는 최초 진단확정일로부터 그날을 포함하여 최대 10년간, 연간 1회를 한도로 지급(최대 10회 지급)합니다.

  
[2]제1항의 경우 암보장개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 그럼에도 불구하고 계약일 현재 보험나이 15세미만 피보험자의 경우 암보장개시일은 계약일로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 
합니다.

[3]제1항에서 "보험금 지급 대상기간"이라 함은 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 최초 진단확정일로부터 그날을 포함하여 10년까지의 기간을 말합니다. 단, 10차년도에 "암주요치료"를 받은 경우에는 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 최
초 진단확정일로부터 10차년도 치료일까지를 "보험금 지급 대상기간"으로 합니다. 

[4]제2항에도 불구하고 제12조(특별약관의 자동갱신)에서 정한 방법에 따라 갱신된 계약의 암보장개시일은 이 특별약관의 갱신일로 합니다. 

[5]제1항에서 "연간"이란 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 최초 진단확정일로부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 진단해당일("암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 최초 진단확정일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 암 진단해당일이라 합니다) 전일까지 기간을 의미합니다. 다만, 해당연월에 암 진단해당일이 없는 경우에는 해당연월의 마지막날을 암 진단해당일로 합니다.

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

[1]보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. 

[2]피보험자가 보험기간 중 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에서 정한 암보장개시일 이후에 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 최초 진단확정 후 보험기간이 만료되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제3항에서 정한 "보험금 지급 대상기간"이 만료되지 않았을 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.

 

 

제3조("암" 등의 정의 및 진단확정)

[1]이 특별약관에 있어서 "암"이라 함은 제8차 한국표준질병․사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병 【별표3】(악성신생물(암) 분류표)을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant Condition or Condition with Malignant Potential)는 제외합니다.

 

*유 의 사 항 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.

 

예시)원발부위(최초 발생한 부위) 기준 ․ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다. ․ C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다. ․ C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

[2]이 특별약관에 있어서 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"이라 함은 제1항에서 정한 "암"에서 제3항에서 정한 "기타피부암" 및 제4항에서 정한 "갑상선암"을 제외한 질병을 말합니다. 

[3]이 특별약관에 있어서 "기타피부암"이라 함은 제8차 한국표준질병․사인분류에 있어서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다. 

[4]이 특별약관에 있어서 "갑상선암"이라 함은 제8차 한국표준질병․사인분류에 있어서 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다. 

[5]"암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검
사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 "암(기타피부
암 및 갑상선암 제외)"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

 

예시)  "상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때" ․ 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우 ․ 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우

 

 

 

제4조(암 주요치료의 정의) 

[1]"암 주요치료"라 함은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료[보건복지부 산하 신의료기술 평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니다]로서 다음 각 호의 사항을 말합니다.
 1. "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우
 2. "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 항암방사선치료 또는 항암약물치료를 받은 경우


[2]"암 주요치료"에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
 1. 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
 2. 면역력 강화 치료
 3. 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
 4. 영양제, 비타민제 등의 약제
 5. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품
 6. 제1호 내지 제5호 이외의 "암 주요치료"와 관련이 없는 각종 치료 및 검사

[3]제2항에도 불구하고, 호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료는 "암 주요치료"로 봅니다. 

<호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2조 제3호> 3. “말기환자(末期患者)”란 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자를 말한다.

 

 

 

 

제5조(수술의 정의와 장소)

 

[1]이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 면허를 가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적
으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. 

[2]제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.


[3]제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
 1. 흡인(吸引)
 2. 천자(穿刺) 등의 조치
 3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
 4. 미용성형 목적의 수술
 5. 피임(避姙) 목적의 수술
 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
 7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
 8. 항암방사선치료, 항암약물치료

[4]제1항의 "의료기관"이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

*용어풀이 ∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것 ∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것 ∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것 ∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

 

 

 

 

제6조(항암방사선치료의 정의) 

 

"항암방사선치료"라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다. 

 

 

 

제7조(항암약물치료의 정의) 

 

"항암약물치료"라 함은 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법[면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다]에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.

 

 

 

제8조(특별약관의 무효)

회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의 무효)에서 정한 사항 이외에 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항의 암보장개시일의 전일 이전에 "암(기타피부암 및 갑상선암 제외)"으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

 

 

 

**출처 : KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(24.05)

 

 

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개인적으로 보험약관 공부를 위해 정리한 글입니다. 

보험회사별, 가입시기별 약관내용은 다를 수 있습니다.